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【摘要】 目的 研究重症颅脑损伤术后早期气管切开对防止肺部感染的影响。方法 回顾性选择重症颅脑损伤患者,急诊开颅手术后≤24 h气管切开患者40例,另急诊开颅手术后未于早期气管切开(即切开时间>24 h或未行气管切开的患者)40例,所有患者术后均用头孢三代,半合成青霉素静脉滴注预防感染,出现肺部感染者均行痰培养药敏试验,选择敏感药物进行治疗。结果 52例患者出现肺部感染,其中实验组16例有12例感染控制,感染控制时间4~10 d,平均6.5 d。对照组36例,有12例感染控制,感染控制时间为10~20 d,平均17.2 d。重症颅脑损伤术后早期气管切开肺部感染率和控制感染平均时间均显著低于未早期行气管切开患者(P24 hours or the patients who had not been done tracheotomy)were chosen.All the patients used the third generation ocephalothin and half-synthesis Benzylpenicillin to prevent infection.All the patients who had pulmonary infection had undertaken the the sputum cultivation test to choose sensitive medcine for treatment.Results There are 52 patients occurred pneumonia and in the test group 12 of 16 pneumonia patients were cured,the time of controlling is 4 to 10 days,average 6.5 days.There are 36 patients in control group,12 of them were cured,the time of curing is 10 to 20 days,average 17.2 days.The time of infection of lung and the time to control the infection were significant shorter in patients accepted tracheotomy than who had not undertaken tracheotomy(P2检验及两样本均数比较的t检验。
2 结果
2.1 感染率 结果见表1:52例患者出现肺部感染,其中实验组16例,对照组36例,早期气管切开肺部感染率显著低于未早期气管切开者(P 2.3 颅内压变化 出现肺部感染患者颅内压均有不同程度的增高,肺部感染越严重,颅内压增高越明显。
3 讨论
重症颅脑损伤(HCI)术后死亡的主要原因是并发症,其中肺部为最常见、最严重的并发症,是造成患者死亡的主要原因之一[1]。肺部感染的特点是:发生时间早,多在术后3 d左右出现,甚至术后1 d即可产生较为严重的临床表现;持续时间长,且多为反复感染[2]。分析其原因分别为:重度颅脑损伤可因昏迷、呕吐、反射消失、误吸等原因致呼吸障碍,可分为中枢性和周围性2种,不论哪种呼吸障碍,最终都将引起PaO2降低、PaCO2升高。重度颅脑损伤分早期脑缺血缺氧发生率高达90%以上,其直接后果是脑组织代谢性酸中毒,其影响涉及多个器官,又进一步损害呼吸功能。在重度颅脑损伤后,出现脑组织水肿,影响呼吸功能,而呼吸障碍造成脑缺氧,又可进一步加重脑水肿,使脑血液循环障碍及脑代谢紊乱,从而形成恶性循环[3,4]。早期气管切开可有效地改善呼吸功能,及时清创呼吸道分泌物,减少呼吸的无效腔,提高氧利用,增加血氧饱和度,尽早改善脑缺氧,纠正高碳酸血症及酸碱平衡失调,减轻脑水肿和继发性脑损害,为成功抢救患者创造条件。文献报道[5]早期气管切开还可有效控制颅脑损伤后的肺部感染,降低肺部感染率,提高肺部感染的控制率。本文气切组(伤后24 h之内气管切开)结果表明,由于早期行气管切开,及时解除呼吸障碍,改善通气,充分供氧,脑缺氧的环境被有效阻断,减轻了继发性脑损害的发生,为安全度过创伤急性期提供了条件,其临床症状改善快,且愈合率明显高于对照组,而死亡率明显低于对照组。对于入院时GCS评分6~8分的年轻患者,若无呼吸障碍及肺部感染,血氧饱和度大于95%,则可适当延迟气管切开甚至不切开,有时患者烦躁不安,术中容易引起出血或很难顺利找到气管,术后容易出现皮下气肿、气胸等并发症,且易增加感染的机会。本组4例出现皮下气肿、气胸,此类烦躁应适当镇静后方可气管切开,以减少并发症。此外家属对手术的顾虑是影响气管切开及时进行的关键,本文中7例就是这种情况,结果合并肺部感染6例,死亡2例,应引起重视。总之,气管切开的时机应包括对伤情的正确估计、患者的年龄、病史等方面综合考虑,正确、及时地气管切开可提高救治成功率,改善患者生存质量。另外,后期医院内感染成为肺部感染的主要原因:医院内感染的决定性因素最主要是患者的抵抗力、新生儿、老年人、营养不良、严重的基础疾病以及皮肤黏膜损伤等病增加患者医院内感染的危险性,另一个危险因素是对患者的诊断和治疗操作。在抗生素广泛应用后,医院内感染主要致病均已转变为革兰阴性菌、厌氧菌及霉菌,而且通常是不止一种病原体的混合感染,每次感染估计延长住院7 d [6]。重症颅脑损伤(HCI)术后患者多位医院内感染的高危人群。此外,在不发达地区,医院条件相对落后,住院患者多,消毒隔离较差,增加交叉感染机会,医院内感染率更高。针对以上重症颅脑损伤术后合并肺部感染的临床特点,早期气道梗阻可能性明显,为了改善通气,建立通畅的气道成为当务之急,作者选择气管切开,并主张术后早期(24 h)即作。
本研究试验组肺部感染发病率约40%,明显低于文献报道;而对照组约90%,略高于报道。感染发生于伤后2~6 d,与报道基本相符,早期气管切开肺部感染发生率明显低于未早期气管切开者(P[7],为了避免外源性感染,应尽早封闭气切插管,锻炼患者咳嗽咳痰功能,后尽早拔除气切插管。综上所述,在气管切开方面,作者主张“早切、早封、早拔管”,同时,气管切开患者出现顽固性肺部感染时,可行支气管肺泡灌洗[8]。本文4例顽固性肺部感染经支气管肺泡灌洗,能使感染获得较好控制。而且,控制医院内感染是气管切开后治疗肺部感染的核心。
总之,重症颅脑损伤术后早期气管切开可降低肺部感染率,提高肺部感染的控制率,缩短感染控制疗程,有利于改善其呼吸功能,减少并发症,抢救呼吸衰竭,改善脑组织缺血、缺氧的情况。为治疗原发病创造良好条件,避免缺氧引起的继发性脑损伤,从而使其死亡率得到降低。,值得临床进一步推广。
参 考 文 献
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