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【摘要】 目的 探讨关节镜辅助下经膝关节后内侧小切口入路空心钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床效果。方法 对17例后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,在关节镜常规前侧入路进镜探查关节腔,处理发现的合并伤,并在镜下引导行后内侧小切口切开,骨折复位,并以4.0 mm空心钉加垫片内固定。术后定期随访6个月,了解骨折对位及愈合、膝关节稳定性及活动度,Lysholm 膝关节功能评分标准评估患肢功能恢复情况。结果 17例患者术后平均随访13.2 个月(6~23个月),骨折均一期愈合,无明显移位。后抽屉试验呈阴性14例,[4]Ⅱ型13例,Ⅲ型4例。合并前交叉韧带损伤2例,合并内侧半月板损伤4例。所有患者术前常规行X线及CT检查,临床检查怀疑有合并伤时做MRI检查。
1.2 手术方法
1.2.1 镜下手术 硬膜外麻醉后,平卧位,患肢膝关节屈曲90°,挡板固定,上止血带,建立前内、前外入路,探查膝关节,处理合并损伤。
1.2.2 切开手术 关节镜探查并处理合并损伤后,改为健侧卧位,切口取患侧�窝皮肤横纹水平,沿腓肠肌内侧头内缘向远端纵行切开5 cm,切开皮下组织及深筋膜,在腓肠肌内侧头和瓣膜肌之间钝性分离,将腓肠肌内侧头连同�血管神经束共同拉向外侧,显露后关节囊。纵行切开后关节囊,显露骨折区。清理骨折断端凝血块,复位时注意内侧半月板后角的完整,复位后,以两枚1.25 mm空心钉导针固定,术中C臂X线透视复位良好后,2.7 mm空心钻钻孔,延导针拧如4.0 mm空心钉2枚,加垫片固定。
1.3 术后处理 患者术后伸膝位支具固定,1周后行CPM机被动活动训练,术后4周内活动范围在0°~90°范围,术后6~8周膝关节活动恢复至正常。6周后患肢部分负重,8周后完全负重。
2 结果
本组17例病例均依据Meyers和Mckeever分型,使用2枚空心钉固定,所有患者术后拍片骨折均为解剖复位,或接近解剖复位。术后3个月拍片,骨折均一期愈合。本组患者末次随访时,Lysholm 膝关节功能评分为94.3(85~100)分,后抽屉试验呈阴性14例,[2]而PCL是膝关节屈伸和旋转活动的主要稳定结构。所以,在闭合复位不满意的情况下必须行手术治疗。标准的�窝入路是后正中切口,沿腓肠肌内、外侧头间隙进入,术中要分离和保护�血管和神经等重要结构,显露耗时且易造成血管神经损伤。也有学者尝试采用关节镜下复位缝合固定的方法[3],手术需要建立后内、后外入路,打通后间隔,虽然镜下手术可以减少手术创伤,但手术繁琐,对技术要求较高,且固定骨折不够确实,术后需要严格制动,影响术后功能恢复。
本组病例首先应用关节镜探查并处理膝关节的合并损伤,后采用改进的膝关节后内小切口入路,将血管神经束在腓肠肌内侧头的保护下拉向外侧,不必显露。Noyes曾对此切口的解剖结构进行了详细描述[4],手术视野外侧是腓肠肌内侧头,内侧是半腱肌,上缘是弓形复合体,下缘是�肌。后交叉韧带止于胫骨内外髁之间的后侧面,关节面远端1 cm处[5],上述切口恰好可以暴露后交叉韧带的胫骨止点,沿关节水平向远端切开关节囊2~3 cm,向外侧推开后关节囊,即可清晰显露后交叉韧带的胫骨止点。
在骨折复位后,要注意空心钉的方向应该远离关节面,避免螺钉进入关节内,这时术中C臂X线透视显得尤为重要,切不可盲打螺钉造成不必要的损伤。由于损伤及手术操作均在膝关节后方,容易造成后关节囊的瘢痕形成和粘连。因此术后应早期行伸膝的功能训练,防止出现伸膝受限,本组病例术后行伸膝功能训练3次/d,未有伸膝功能受限者出现。
本文中采用的关节镜辅助膝关节后内小切口入路空心钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折入路简便、安全、显露清晰,复位固定牢靠,并在镜下同时处理合并损伤,对膝关节功能影响下,有利术后早期功能训练,具有一定的可推广性。
参 考 文 献
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[2] 卢氏璧,王继芳,王岩,等.坎贝尔手术学.10版.济南:山东科学技术出版社,2005:2196-2197.
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[5] Clarke HD,Scott WN,Insall JN.Anatomy.In:Insall JN,Scott WN,eds.Surgery of the knee.,2001:13-77.
