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湖南省脑科医院(长沙市410007)摘 要总结20例老年患者人工全膝关节置换术围手术期护理经验,通过手术患者进行术前心理指导,术后生命体征观察及术后早期功能锻炼指导,以达到最大限度的改善关节功能。
关键词人工全膝关节置换;康复功能锻炼;护理
1临床资料
查阅我院自2007年12月至2009年10月实施的20例人工全膝关节置换术老年患者资料,其中女13例,男7例,平均年龄64岁(55岁～80岁)其中双膝置换术3例,单膝置换术17例,通过对患者进行术前心理指导及适应性训练,术后严密的生命体征观察,针对性的康复指导:术后早期功能锻炼后患者关节功能恢复良好,平均住院天数18天。
2术前准备
2.1术前心理护理
由于长期的关节功能障碍,疼痛的折磨,患者的情绪不稳定,同时对手术的期望值很高,但又怕手术效果不理想,术后可能发生严重并发症而产生焦虑、恐惧的心理。护理人员通过主动介绍病房环境以及向患者及家属介绍人工膝关节的优点、手术的成功病例、手术的目的、手术的过程、手术的时间、麻醉方式、常规术后一周可下床活动2周可拆线及预后情况,从而使患者消除焦虑恐惧心理,使其产生安全感,树立战胜疾病的信心。
2.2术前皮肤准备
术前一日备皮,并用软肥皂清洗。更换消毒衣裤,备皮时一定不可损伤皮肤,这对预防伤口感染有更重要意义。
2.3术前常规备血
完善肝功能、肾功能、血常规、凝血常规、风湿全套、电解质、血脂、血沉、血糖、血型、C反应蛋白、心电图、胸片等检查、检验。
2.4为预防感染,术前和手术过程中给予预防抗生素。
2.5术前常规禁食12小时,禁饮4～6小时。
2.6术前适应性训练
股四头肌静力性收缩,循序渐进,股四头肌每次收缩保持10秒,每10次为一组,每天完成4～10组。
股四头肌锻炼方法:股四头肌肌肉的锻炼分为等长收缩和等张收缩两种。所谓等长收缩指肌肉收缩时保持肌肉长度不变,表现为肌肉所牵引的关节活动。等张收缩则是保持肌肉收缩的张力不变,而长度发生改变,也就是俗称的“绷劲儿”。股四头肌的等长收缩练习分两步,主要是提高肌肉的绝对力量:卧位伤肢直腿抬高练习,抬腿10次休息30秒钟,共重复10次,以后运动量可逐渐增加,20次30次或40次为1组;坐位膝关节置床边,踝部负重2～3kg,伸屈7～8次,休息后重复。等张收缩练习主要是提高肌肉耐力,方法是立位,上身靠墙做扎马步样的静蹲练习。感觉到肌肉酸困为度。
床上直腿抬高及踝关节抗阻屈伸运动,每天2～3次,每次5～15分钟;训练床上大小便;深呼吸锻炼,如吸烟的患者告之术前需戒烟2周;教会使用助行器或拐杖。
3术后护理
3.1严密监测生命体征
患者术后回病房移至消毒的床位,去枕平卧6小时,头偏向一侧,保持呼吸道的通畅。给予心电监测,每30分钟观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志1次,生命体征平稳后1～2小时监测一次,应警惕休克先兆。
3.2观察伤口渗血与渗液情况
术后当天,应该了解手术中的情况,尤其是出血量,严密观察24h伤口引流量,术后1～2h内引流量应在200～400ml以内,如术后10～12h内持续出血量超过400ml,应立即通知医师及时处理。术后第3天拔除引流管,引流管周围皮肤必须经常消毒,保持清洁。对术后48～72h伤口仍有持续性多量渗液者,即通知医师处理。
3.3患肢的护理
膝关节置换术后24小时易发生下肢静脉栓塞,是术后致死的主要原因,应做好积极的预防治疗。术后给予平卧位,抬高患肢略高于右心房水平,膝部用弹力绷带加压包扎,促进静脉回流。膝屈曲15°～30°,尽早做踝部运动,拔出引流管后,下肢行持续被动活动,遵医嘱给予抗凝剂,膝部持续冰敷24～48h,防止关节腔内积血及患肢肿胀。注意观察患肢肿胀及末梢血运感觉情况。避免下肢的静脉穿刺。
3.4疼痛的护理
疼痛是术后最常见的症状,术后早期疼痛多因手术创伤引起,护士应诚恳、热情地给予必要的解释和相关知识的宣教,必要时遵医嘱予哌替啶50mg或曲马多100mg肌肉注射,可获得良好的效果。也可使用连续性镇痛泵,定时定量静脉均匀的注入镇痛剂。
3.5生活护理
给予患者关怀,做好基础护理,协助家属做好饮食护理,排泄护理,尽量满足患者基础护理,保持病室环境和床单位整洁,空气清新,温湿度适宜。
3.6术后早期并发症的观察及预防
3.6.1感染
术后感染是一个灾难性并发症,常引起关节疼痛和病变,导致手术失败。因此要加强巡视,观察伤口敷料渗血情况,术后保持敷料干燥,及时更换,提高机体抵抗力,防止血源性感染。观察引流管是否通畅,有无局部血肿形成。严密观察患者体温变化,若术后出现体温明显升高伴伤口疼痛,关节肿胀,则提示有感染的发生,应及时报告医生,选用有效抗生素,做好相应处理。术后一天可在床上适当坐起,进行有效咳漱。予翻身、拍背,防止坠积性肺炎。
3.6.2血栓形成和栓塞
下肢深静脉栓塞(DVT)是术后常见的并发症也是术后早期主要致死的原因。因此要加强预防。方法有患肢穿弹性长袜,下肢持续被动活动,术后早期活动及预防性用药。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲胀是下肢深静脉栓塞的三大症状。患者主诉有下肢沉重、肿痛感,须警惕有DVT发生可能,注意观察双下肢有无皮肤色泽改变、水肿、浅静脉怒张,肌肉有深压痛,测量双侧周径差大于0.5cm,发现异常及时通知医生,可行彩超确诊。确诊后予抬高患肢、制动、皮下注射低分子量肝素钠抗凝。
3.6.3出血
注意切口敷料有无渗血迹象及引流液的颜色和量,引流管不受压、不扭曲,确保通畅,以防积血残留在关节内。术后1～2h内引流量应在200～400ml以内,如术后10～12h内持续出血量超过400ml,应立即通知医师处理。
3.6.4压疮
建立翻身卡,每2小时翻身一次,必要时1小时翻身一次。翻身时要抬起病人身体,避免拖、拉、拽等动作,以免造成局部组织破损,注意保护引流管,以免脱出。及时更换床单被褥以保持局部皮肤的清洁干燥。
3.6.5假体松动
松动是人工膝关节返修的主要原因,表现为疼痛,X片示假体松动,要加强健康宣教,告知患者术后2个月避免坐矮椅,体胖者劝其减肥,避免跑跳,背重物等活动,防止膝关节假体承受过度压力。
3.7术后康复功能锻炼
①术后第一天:踝关节和静力收缩锻炼,每1～2小时1次,每次5～15分钟。②术后2～3天:CPM机膝关节伸屈锻炼,从0°～60°开始,每日2次,每次30分钟,屈膝活动度每天增加10°。③伤口引流管拔出后,主动股四头肌收缩和踝关节跖屈背伸,次数根据耐受情况逐渐增加。④直腿抬举、主动伸屈膝关节锻炼及终末伸膝锻炼,每日2次。每次5～10分钟。⑤术后3～7天:下床助行器协助下短距离步行锻炼,每日2～3次,每次10～30分钟。每日不少于10米,逐渐加重。⑥术后第2～3周后:单拐或手杖步行,或上下楼梯锻炼。⑦活动,以保持膝关节力量和活动度,不要进行跑跳等剧烈运动和长距离行走、爬山等。
3.8饮食指导
供给高蛋白、高维生素,在补充蛋白质的同时必须供给足够的碳水化合物,供给富含多种维生素及矿物质的食物。
3.9生活起居指导
行走时患者应每天增加行走的次数,其次才是逐渐增加行走的距离。行走时患者应使用拐杖或习步架来保护膝关节,并应注意以小步走动来转身,避免扭转膝关节。在家中选择一个牢固、直背、有扶手的椅子,这有利于患者站起或坐下,不要坐在矮凳、低软的沙发或躺椅上。在家洗浴时,注意防滑,避免感冒,遵循小病大治的原则,以防置换关节远期感染。
