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摘 要目的：通过正确地评估疼痛，科学地给予止痛药，制定出合理的居家护理措施。方法：应用数字分级法、疼痛程度分级法、目测模拟法对癌性疼痛进行疼痛评估。结果：通过合理护理措施的实施，收到满意的止痛效果，最大限度地满足患者的生理需求。结论：正确地评估疼痛，给予科学止痛，能够减轻患者因癌痛引起的痛苦，提高生存质量，使患者尊严、安详的走完人生的最后一程。
关键词 疼痛评估；三阶梯止痛；护理
AbstractObject: To dosage appropriately and formulate a reasonable family nursing intervention by the exact evaluation of soreness. Method: Pain assessment was done by classification, grading and visual simulation.Result: The analgesic effect was satisfied by the reasonable nursing intervention. Conclusion: Soreness which is caused by cancers could be reduced and the living quality of patients could be raised by the correct pain assessment and reasonable analgesic therapy.
Key wordPain assessment；Three-step analgesic；Nursing intervention
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题，有效、合理、科学的止痛治疗及护理，尤其对癌症晚期病人来说十分重要[1-6]。据WHO统计，目前全世界癌症患者中30％～50％伴有不同程度的疼痛[7]。在我国，最近的调查表明：综合医院和专科医院及各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛的占51％～61％[8]。整个社会，甚至医务人员对此认识不足，致使在世界范围内约有300万～350万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时止痛治疗及护理。我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期，癌症三阶梯止痛治疗及护理在我国具有重要意义[9-10]。
1癌痛治疗中护士应了解熟悉的常用评估方法[11-13]
1.1数字分级法（NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字（见下图）。
（0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛）
1.2根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）
0级：无疼痛；I级：（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；II级：（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；III级：（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。
1.3目测模拟法（VAS划线法）
划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。
由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可向体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。
2癌痛治疗中护士应了解熟悉三阶梯止痛治疗原则和用药[14-17]
2.1三阶梯止痛治疗原则
Ⅰ级止痛：适用于一般疼痛。使用非麻醉止痛剂加减辅佐剂（非类固醇类）；Ⅱ级止痛：适用于中度持续疼痛或疼痛加重。使用弱麻醉剂加减非麻醉止痛剂加减辅佐剂；Ⅲ级止痛：适用于强烈持续疼痛。使用强麻醉剂加非麻醉止痛剂加辅佐剂。
吗啡常用给药途径有：口服，舌下或肛门栓剂。
辅佐剂：指镇静安定药、冬眠灵、安定、类固醇类、泼尼松、地塞米松等，根据病情需要选用。
2.2WHO推荐常用止痛药
常用非阿片类止痛药（*代表性药物）
2.2.3常用强阿片类止痛药
3了解止痛药应用中不良反应的对症治疗及熟悉其护理
3.1非甾体类（NSAID）抗炎药不良反应[18]
3.1.1 血液系统
临床应用可致出血、血小板功能障碍，阿司匹林比扑热息痛影响更大。
3.1.2胃肠道反应
出现消化不良、烧心、恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻、胃出血。
3.1.3对肾脏的影响
前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降。个别敏感个体造成急性肾衰。
3.1.4肝功能的影响
长期使用引起肝功能变化，致肝脏中毒性改变。
由于NSAID类药物能引起以上毒性反应，在应用这类药物时，可联合使用抗酸剂、H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑等进行处理。并依据该类药物的“天花板”效应即“封顶效应”，当药物增加到一定剂量疼痛仍无法缓解时，可改用第二阶梯用药。同时，在护理上注意与患者及家属积极沟通，以及时发现及处理用药后的不良反应。
3.2阿片类止痛药的不良反应[19]
3.2.1便秘
是癌痛治疗中使用阿片类药物最常见的不良反应，发生率90%～100%,因此，在开始用阿片类止痛剂时，应着手制定一个有规律的通便方案，包括缓泻剂和大便松软剂：如番泻叶、甲基纤维素、酚肽、石蜡油等；同时应注意调整患者的饮食结构。
3.2.2恶心和呕吐
有1/3使用阿片类止痛剂的患者伴有不同程度的恶心呕吐，可选用甲氧氯普胺、氯丙嗪、氟哌啶醇、维生素B6等药物治疗。
3.2.3镇静和嗜睡
可以发生在第一次或反复使用阿片类止痛剂之后。尽管有时临床上需要患者镇静，但它们并不是止痛剂所需要的成分，特别是对非卧床患者。处理方法按医嘱减少个别药物的剂量或拉长给药的间隔时间、也可选用血浆半衰期较短的药物。
3.2.4急性中毒
表现为呼吸抑制、昏迷、缩瞳和消化道痉挛等，选用阿片类药物拮抗剂纳络酮治疗，纳络酮能竞争性地阻止并取代阿片类物质与受体结合，阻断其作用，以消除中毒症状。
3.2.5尿潴留
发生率低于5%。偶有发生时，使用流水声、热敷，必要时用导尿术。
3.2.6呼吸抑制
是使用阿片类药物过程中潜在的后果最严重的副作用。通常发生于第一次使用阿片类药物且剂量过大的患者，在止痛的同时伴有中枢神经系统抑制所致，随着反复用药，这种并发症发生的危险性逐渐减小。当发生呼吸抑制时，应用纳络酮稀释液缓慢静脉滴注治疗；直到病人恢复自主呼吸。
3.2.7身体依赖和耐药性
在阿片类止痛剂使用过程中可伴有身体依赖和耐药性的出现，这是使用这类药物时正常的药理学反应。身体依赖的特点是：当治疗突然停止时，会出现戒断综合证。耐药性的特点是：随着药物的重复使用其药效降低，需增加药物剂量或缩短给药间隔时间，才能维持止痛效果。身体依赖和耐药性并不妨碍鸦片类止痛药物的作用，有研究资料表明：多数患者从首次使用开始直至死亡需逐步增加剂量；而有1/3的患者在治疗的全过程中可维持稳定的剂量；约有20%的患者在用药过程中要求减少剂量。许多临床经验表明，当有规律地给阿片类药物时，很少有耐药问题存在；当需要增加剂量或改变药物类型时，不一定是产生了耐药性，往往是疾病进展使疼痛增加所致；但滥用阿片类止痛剂可以增加耐药性发生的危险；剂量“过小”或只是“按需要”给药，常常使疼痛持续存在或重新出现，即达不到止痛目的，也容易产生耐药性。
4止痛药应用家居护理
4.1按医嘱及时足量给药
在家庭护理中，必须根据医嘱正确掌握药物的种类、剂量、给药途径和给药时间，因为持续疼痛可使痛阈降低，加大了止痛的难度。实际观察已经证明，合理的剂量，准确的给药时间，可消除80%～90%癌症病人的疼痛[20]。
4.2用药后观察药效及有效时间
用药应从小剂量逐渐加大，减少不良反应，如吗啡的应用，应由2.5mg～5mg开始，逐渐加量至疼痛消除为止。
4.3给药时要告知家属
注意：①止痛药物应放于儿童触及不到的地方；②不同的药物应放开放；③药名、剂量、用法应标示清楚；④不应轻易改变药物的剂量。
4.4服药前后不应饮酒
酒精可增加止痛药毒性，即使常规剂量也可致肝肾损害。
4.5酌情采用不同的给药途径
病人因病情或治疗产生严重恶心、呕吐或吞咽困难时，使用针剂，经皮下、肌肉或静脉注射，也可使用透皮贴剂，肛门栓剂。
4.6发生不良反应时应及时停药
尤其是麻醉止痛药，如恶心、呕吐、反酸、消化不良、便秘、头痛、头晕、皮诊、呼吸急促等，应及时停药，并请示医生，以更换其他药物，以免加重病情，引起其他不良后果。
4.7预防严重药物反应
长期单独服用非麻醉药物或与类固醇激素一起时，有造成胃出血的可能。对异丁苯基丙酸还可加重肾脏功能不全，影响机体凝血机制，有血小板减少的病人应慎用此药。
4.8服药原则
包括：①夜间、睡前可增加药物剂量50%～100%，以保证无痛睡眠。②口服止痛药时要对症使用止呕药及通便药。③服用控缓释止痛药要按医嘱按时按需按量使用。④突发性疼痛，使用速效止痛药剂量为24小时总量的10～20％需要服用。⑤止痛药尽量不要空腹服用。⑥其他对症用药须餐前餐后或睡前要按疗护人员的指导。⑦无法口服止痛可选用芬太尼透皮贴剂。
4.8.1 芬太尼透皮贴剂粘贴注意事项[21-22]
包括：①选择前胸、后背或上臂平坦部位，避免贴片由于运动或与身体、衣服的摩擦而脱落。②贴在毛发少，完整，无破损的皮肤上。③避免在红肿、水肿、烧伤或放疗的皮肤上使用。④如需清洗使用部位的皮肤，要用清水并晾干。不要用肥皂，洗液，洗洁精，酒精或碘酒。⑤不要泡热水澡或把贴贴膜的部位接触热源，如热水袋，电热毯或暖气。⑥第一次使用芬太尼透皮贴剂时应继续使用原镇痛药至少8～10小时（或遵医嘱）。⑦贴用24小时后，如果仍感觉疼痛，说明剂量不足，请告知医护人员及时调整剂量。⑧如果出现突发性疼痛，应辅助使用速效镇痛药，当每日使用的速效镇痛药超过三次，提示需增加芬太尼透皮贴剂的剂量。⑨刚开始使用芬太尼透皮贴剂时，偶尔有头晕、恶心、呕吐等症状，不要轻易放弃治疗，遵医嘱进行对症处理。⑩贴片处偶有轻微红疹瘙痒，无需担心，如症状持续，请告知医护人员。如有嗜睡，呼吸次数减少或呼吸困难，立即通知医护人员。
5小结
在癌症疼痛家居治疗及护理中，运用正确的疼痛评估方法，科学的止痛方法，并针对药物的副作用给予对症处理及用药前后的护理措施，辅导家属和患者的用药常识的认知，能使大部分的癌痛患者获得满意的止痛效果，提高生存质量，重获人性的尊严，安详的走完人生的最后一程。
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注：本文的发表得到李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划的赞助和支持！
作者简介：
黄少卿女（1967-），籍贯：广东汕头，本科，主管护师，从事临床护理工作。
