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【摘要】食道良、恶性狭窄,导致患者吞咽困难,进食障碍,严重影响患者生存质量和生存期。本院2004年1月至2007年4月共收治18例食道狭窄患者,经胃镜下水囊或气囊扩张术后放置食道记忆支架,收到良好的效果,有效地解决患者进食问题,提高生命质量,延长生存期。现将配合体会及护理报告如下。
1 临床资料
患者28例,男20例,女8例,年龄26~72岁;平均52岁,其中癌性狭窄12例,食道术后狭窄6例,7例仅能进食流食,3例完全不能进食。
2 方法
2.1 术前准备
2.1.1 患者的准备
患者术前禁食水12 h,术前介绍手术的必要性,做好心理护理,解除其思想顾虑,稳定情绪,使其积极配合整个手术过程,盐酸利多卡因胶浆喷喉表面麻醉。术前肌内注射地西泮10 mg。
2.1．2 手术器械及物品的准备
胃镜,支架置入器,气囊或水囊扩张器,合金记忆食道支架(有食道气管瘘者备带膜食道支架)、弯盘、牙垫、导丝、棉签、石蜡油、活检钳(或钩),无菌手套,纱布4块、冰水200 ml,0.5%肾上腺素200、80 ml去甲肾上腺素200 ml,必要时备心电监护。
2.1．3 检查电视信号系统是否完好,电源无故障,器械及抢救用品准备齐全。
2.2 术中配合
根据胃镜测量狭窄处远端距离减去近端距离,计算出食道狭窄长度,两边缘多留1~2 cm,将导丝从胃镜活检管道送入,顶帽端达胃底一体交界处,缓慢退镜,配合者应顶住导丝,防导丝随胃镜滑出,尤其是在镜身退出口腔时,配合者应用纱布固定导丝,接走胃镜。选择长度超过病灶1~2 cm支架,检查合格证,有效期,包装有无破损,将装有支架的置入器用石蜡油润滑后沿导丝滑入病灶处,向外推动复盖管,使支架暴露在病灶处,合金支架受体温影响膨胀,使食狭窄部位得到扩张,随后将置入器连同导丝一同从支架内抽出至病人体外。再进镜观察支架位置高低,如不符合要求可用冰水冲洗食道后用活检钳调整位置或重新放置。
3 术前护理
3.1心理护理患者和家属对支架置入知识缺乏了解，会担心成功与否，想知道有哪些准备要做，会产生恐惧和紧张。护士应为他们介绍手术医生手术过程术中及术后的注意事项和各项准备工作，让行此手术的患者与他们交流，增强信心，减轻心理负担，充分取得患者和家属的配合支持。
3 .2改善营养状况食道癌患者由于长期进行性吞咽困难，一般均有不同程度的低蛋白血症和水电解质失调等症状。对尚能进食者鼓励增加营养，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。对高度进食困难者要静脉补充营养，纠正水电解质紊乱。
3.3抗感染处理对食道有炎症和水肿的患者应使用抗生素治疗，避免发生手术意外。
4 术中护理
术中护理人员要密切观察患者神志、面色、心电监护、血压等情况，帮助医生固定好导丝。如在扩张时患者剧烈疼痛，应停止操作并安慰患者，可以轻拍患者肩部或者握着患者的手消除紧张情绪以减轻疼痛。
4 术后护理
5 5.1病情观察要密切观察神志、生命体征，观察有无呛咳、窒息、呼吸困难、皮下气肿，及早发现有无吸入性肺炎和食管气管瘘等肺部并发症，有无呕血、黑便及注意进食时的吞咽状况以便了解食管内有无出血和支架有无脱落。
术后并发症的护理主要并发症有胸骨后疼痛、食道撕裂出血、食道瘘、支架移位。胸骨后疼痛是最常见的，多数患者都有发生，若疼痛不能忍受，按医嘱给予解痉止痛等处理并向患者解释术后此症状一般3～7 d后可缓解。如有出血和便血及时告知医生，按医嘱使用止血药。如吞咽出现梗阻现象要注意是否支架有脱落，如发现有食道瘘应暂禁食，从静脉补充足够的营养和水电解质。
5.3饮食护理原则上术后4～6 h就可以进食，但为了安全一般要求患者禁食2～3 d，以免过早进食而引起支架移位。经透视支架展开完全，固定好，酌情进半流质饮食，要以软食为主，并避免食入过冷食物。
5.4补充营养，抗感染处理禁食期间给予补充足够营养及水电解质，防止脱水，按医嘱使用抗生素预防感染。
6出院指导
6.1饮食指导告诉患者和家属注意营养和饮食的调理，避免进食过冷过硬的食物，少量多餐，细嚼慢咽，勿一次吞入较多食物。饭后用温开水漱口，冲洗留置支架的食物残渣，防止食物积累堵塞支架内腔。
6.2体位及活动指导术后1周左右取半卧位，进食和餐后取半坐位有利食物进入胃内。可以进行一些有氧运动，以自己能耐受为准，避免大幅度旋转身体、弯腰等动作。
6.3定期随访置入24 h、1周、2个月、6个月分别做钡餐检查或内镜检查，以后6个月或1 年复查1次，自我观察大便颜色，若排黑便或再次出现吞咽困难应及时到医院就诊。
参考文献
[ 1]胡玉华，曾凡钧，毛学勤.置入食管记忆合金支架术后预防并发症的护理.中华现代中西医杂志，2003，(5):462.
[ 2]王莉.食管癌性狭窄国内支架治疗的并发症及处理.中国临床影像学杂志，2000，16：154-156.
