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[摘要]目的 观察卡维地洛和依那普利对慢性况下，治疗组在对照组基础上均从小剂量逐步加用卡维地洛和依那普利。观察治疗前后心功能、左室射血分数（EF）、6 min步行试验（6-MWT）及不良反应等。结果 治疗组的心功能疗效总有效率为71.4%，对照组为52.4%；两组患者用药后的EF、6MWT值均较用药前有明显的提高，其提高值治疗组到更显著。结论 卡维地洛和依那普利联合治疗可提高疗效，明显改善CHF患者的远期预后。
［关键词］慢性充血性心力衰竭； 卡维地洛； 依那普利； 联合治疗
慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，传统的治疗是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手，包括休息、限制钠盐摄入、使用止性肌力药物、利尿剂和血管扩张剂等。这些治疗虽可改善症状，但并不能降低死亡率。近年的研究表明，交感神经和肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统过度激活，引起心肌重构和心室重塑持续进行，导致病情进行性恶化[1]。因此，降低心力衰竭的死亡率和住院率，关键的是拮抗神经激素治疗。本文是在常规强心利尿的基础上联用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI））来治疗CHF，进行疗效分析比较如下。
资料与方法：
1．1对象选择自2004年3月至2007年3月在我院住院及门诊治疗的CHF患者84例为研究对象，男61例，女23例；年龄40～75岁，平均（60.8±12.9）岁；根据NYHA分级全部病例心功能为Ⅱ~Ⅳ 级，其中冠心病（CHD）47例，高血压性心脏病（HHD）22例，扩张型心肌病（HCM）15例，病例选择排除下列情况：严重的肝肾功能损害、心动过缓、低血压或、慢性阻塞性肺部疾病及Ⅱ以上房室传导阻滞。随机分成两组：治疗组42例，男30例，女12例，心功能Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级分别为9例、21例、12例，对照组42例，男31例，女11例，心功能Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级分别为8例、21例、13例。两组患者在年龄、性别、病因及心功能等方面在统计学上无显暑差异性，具有可比性。
1．2方法对照组：给予休息、限盐、强心甙类药物（地高辛0.125、0.25 mg，1次/d或西地兰0.2、0.4 mg/d）和利尿剂(速尿20、40 mg/d或双氢克尿噻12.5 mg/d)，对于心功能Ⅲ级以上者，起始1周予速尿20、60 mg、多巴胺20、40 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml,以2~5 g/(kg•min)
静脉滴注，1次/d；治疗组：在上述治疗的基础上加用依那普利和卡维地洛。依那普利起始剂量2. 5 mg，1次/d，如能耐受者（随防收缩压不＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），无咳嗽，肝肾功能无变化），每7 d剂量倍增，目标剂量10 mg，2次/d。卡维地洛起始剂量2.5 mg，2次/ d，视心率（静息状态下心率不低于55次/min）及心功能情况，每2周剂量倍增，直至目标剂量20 mg，2次/d，随防治疗12个月，观察两组治疗前后心功能改善情况，6 min步行试验(6-MWT)，超声心协图检查，左室舒张末内径（LVEDD），左室收缩末内径末内径（LVEDD），左室射血分数（LVEF）变化，并统计两组患者的再入院率和病死率。
1．3临床疗效评定治疗前及12个月后，接NYHA分级标准评价心功能。显效：心功能改善二级或以上，心力衰竭完全控制；有效：心功能改善一级；无效：不足I级，心功能无变化或恶化者及死亡者。
1．4数据分析和统计学处理计量资料用均值±标准差( ±s)表示，采用t检验进行统计学处理；计数资料用百分率表示，采用χ2检验进行统计学处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2．1两组CHF患者用药后NYHA心功能疗效的总有效率（有效+显效）分别为52.4%和71.4%，治疗组优于对照组（P＜0.05），见表1。
2．4不良反应对照组出现低钾血症6例、室性心律失常5例。治疗组在卡维地洛和依那普利剂量倍增时有3例出现一过性血肌酐升高、4例出现低血压均经适当处理后恢复正常。4例患者服用依那普利后出现干咳，其中3例经对症处理后能够耐受，继续观察治疗1例不能耐受，而停用。在卡维地洛剂量倍增至目标剂量时出现心力衰竭加重或严重的窦性心动过缓有8例，经处理后最终有3例未达目标剂量，而将剂量调整为2.5 ~5 mg，2次/d。
3．讨论：
CHF是心脏病的终末期表现，不仅是血流动力学紊乱，也是一种神经内分泌障碍。循证医学认为，促使心力衰竭进展恶化的病理生理基础是由于交感神经、RASS系统过度激活及其相互作用，导致心室重塑，至上世纪80年代以来，经许多大型临床试验结果证明，长期运用ACEI，β受体阻滞剂均能改善CHF心功能，降低死亡危险［2］，从而为临床使用β受体阻滞剂、ACEI治疗CHF提供了理论依据。心力衰竭发作时短期内交感神经系统（SNS）兴奋，可提高心率，增强心肌收缩力，心输出量增加，心力衰竭症状得以暂时缓解。但是长期的交感神经刺激能使β肾上腺素能受体系统对儿茶酚胺呈进行性减敏，β受体下调，导致心肌收缩和舒张功能下降［3］。交感神经兴奋使血浆儿茶酚胺（CA）升高，并可直接或间接激活RAAS系统。高浓度的CA促使心肌细胞内出现钙超负荷状态，引起心肌细胞死亡，CA代谢产物的自由基对心肌细胞有毒性作用，导致心肌细胞的凋亡［3］。β受体阻滞剂治疗心力衰竭的机制为：使心肌的β受体数目上调，恢复β受体对正性肌力药的敏感性，从而增加心肌收缩力，改善心功能；减少CA过多产生，阻止CA介导的心肌构形重建，减轻CA对心肌细胞的毒性作用；抑制交感受神经活性降低心率，减少心肌耗氧，明显增加心脏舒张时间，改善舒张功能、心室充盈和心肌顺应性，对CHF的患者，心率的增快常表明预后转差［4］；可降低应用ACEI制剂所继发的血管紧张素Ⅱ的增高［5］。CHF时RAAS系统激活，肾素血管紧张素水平提高、酮固酮合成增加。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）可引起血管收缩，增加外周阻力，加重心脏负荷：AngⅡ可刺激心肌肥厚，导至心室扩大，心肌收缩力减弱，心输出量下降；醛固酮分泌增加，可引起水钠潴溜，加重心脏前后负荷，引起心脏功能降低。ACEI治疗心力衰竭的主要机制为：除对循环RAS的抑制达到扩张血管，抑制交感神经兴奋的作用，更重要的是对心脏组织中的RAS的抑制，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用；抑制缓激肽的降解使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用，从而推迟CHF的进展，降低远期远死亡率［1］。
β受体阻滞剂联合ACEI可显著降低CHF患者的病死率，改善左心室功能［3］，本文的治疗结果也表明：在使用利尿剂、洋地黄类药物治疗的基础上，加用非选择性并有扩血管、抗氧化作用、无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂卡维地洛和ACEI抑制剂依那普利，阻滞交感神经和RAAS系统的激活更完全，不仅改善CHF心功能，而且能防止心室扩大，逆转心室重构，改变CHF自然病程和预后，降低再入院率及死亡率。卡维地洛和依那普利对于CHF治疗具有协同效应。在整个治疗观察期间，治疗组在使用卡维地洛之前都先使用传统的药物纠正控制心力衰竭，保持循环血流动力学稳定和体重恒定（保持干体重）；并遵循卡维地洛和依那普利目标剂量或最大耐受量个体化原则，不过分追求目标剂量，更加注重剂量个体化。治疗期间应密切随防，注意患者的病情变化，以及时发现和处理各种并发情况。
参考文献
[1] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,2004：161-171.
[2] 慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志，2002，30 (1):10-26.
[3] 缪丽. 卡维地洛在心力衰竭治疗中的临床应用.医学综述，2004，10（3）:150-151.
[4] Cohn JN ,Rector TS.Prognosis of congestive heart failure and predictors of mortality.Am J Cardiol,1998,62:25-30.
[5] Eichhorn EJ. Medical therapy of chronic heart failure. Roie of ACE inhibitors and beta-blockers. Cardiol Clin ,1998,16:711-725.
