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完全胃肠外营养(TPN)是一种能起到人工胃肠作用从静脉补充营养的治疗措施,随着TPN在临床上的应用,并发症的出现逐渐为医护人员所关注,如导管的感染、空气栓塞、高渗性利尿及代谢性酸中毒等并发症,总的发生率约为7%左右。因此,提高护士的认识水平和知识水平,医护配合是预防或减少并发症的重要环节。我科于2004年7月～2006年7月对249例腹部手术患者应用TPN支持治疗,遵循操作规程和无菌操作的原则,重视在治疗过程中的观察和护理,有效地防止了并发症的发生,现报告如下。
1.临床资料和方法
1.1一般资料本组病例67例,男46例,女21例,年龄25～78岁;胃癌手术32例,胰腺手术24例,门脉高压症手术11例。
1.2方法
1.2.1营养液的配方20%葡萄糖1000ml,50%葡萄糖100ml,5%氯化钠130ml,8.5%乐凡命1000ml,20%英脱利匹特250ml,维他利匹特1支,水乐维他1支,安达美1支,10%氯化钾50ml,中性胰岛素32u,可根据患者情况做调整。
1.2.2营养液的配制方法严格无菌技术操作,备一个洁净的房间,在层流装置的超净工作台上进行。配制应按下列程序:(1)将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中;(2)脂溶性维生素加入脂肪乳剂中;(3)将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖先后加入3L袋中;(4)最后混入脂肪乳剂,并轻轻摇动使混合均匀。
1.2.3输注途径选择中心静脉如颈内静脉、锁骨下静脉途径输入。
2.护理措施
2.1术前护理:(1)对神志清醒的患者要作好思想准备,讲解TPN的治疗方法和意义,以消除顾虑,取得患者合作。(2)需行中心静脉插管者穿刺包要严格清洁消毒,以防感染。(3)穿刺者必须穿隔离衣,戴帽子口罩,方可进行操作。
2.2术后护理:插管后要注意观察伤口有无渗血、出血,必要时可以加压止血。行锁骨下静脉及颈内静脉穿刺者应严格无菌操作,穿刺完毕,注意观察患者有无紫绀气急、呼吸困难,穿刺一侧有无呼吸音减弱或消失等症状,防止气胸形成。每日更换敷料1次,均行碘酒、酒精消毒,并观察伤口有无渗血、血肿、炎症等,每日更换输液器。行TPN治疗期间,每周测体重1～2次,以观察TPN的治疗效果。准确记录24小时尿量,分段收集,每次均作尿糖测定,以估计病人的糖耐量能力,调整输液速度。尿糖测定在以上者,应报告医生及时处理。严格按照医嘱控制输液速度,开始滴速要慢,以后按具体情况每次每天递增,以防止血糖过高引起糖尿,透渗性利尿,脱水以致非酮性昏迷。TPN管专供输TPN液应用,不可作一般加药、输血、采血标本和中心静脉测压。要密切观察病情,正确留置标本。应用TPN的病人病情较重,为了正确使用TPN,护士应定期测T、P、R、BP,注意有无过敏反应,准确记录出入量,了解病人代谢情况,每周抽血检查血糖、血钾、钠、氯,使血糖维持在6.1mmol/L以下,根据检查结果调整输液量。需从周围静脉输注TPN者,应选择直而粗且弹性好的血管,合理选用血管,保证一次成功,以防止TPN液漏入皮下损伤血管造成静脉炎。做好床旁护理工作,防止病人接触伤口和输液设备,随时观察输液速度,定时巡视病房,及早发现情况,并做相应处理。同时还应做好病人及家属的心理护理。
2.4并发症的护理及预防
2.4.1感染:TPN疗法的首要并发症是感染,据报道,其死亡率可达20%,感染发生率为4%～11%。感染可造成败血症,败血症的临床症状和体征有发热、寒颤、精神萎糜。当一个持续TPN的病人出现发热,要仔细检查有无感染源,如无其它感染源而持续12～24小时者,就拔除导管,作细菌培养。另外,TPN治疗超过20天者要注意预防真菌感染。
2.4.2空气栓塞:因导管直接插入锁骨下静脉或颈内静脉,与上腔静脉很近,一旦有空气进入,很容易造成空气栓塞,重者可致死亡。因此,要加强病房巡视,防止液体输空形成栓塞。
2.4.3TPN引起的代谢紊乱,输入大量的葡萄糖可引起代谢紊乱是常见的。如前所述,逐渐地增加滴速,可使胰岛素对葡萄糖负荷逐渐增加,必要时补充胰岛素。另外,还可引起高血糖、糖尿,这是个潜在危险因素,可导致高渗非酮性中毒,不及时治疗,将导致酮症酸中毒,高渗性昏迷死亡。所以,要密切观察化验数据,预防并发症。
