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【中图分类号】R656 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0248-01 近年来,腹部穿通伤在腹部外伤中有增多的趋势,由于其损伤的伤情复杂,常为多发伤和多内脏伤,这就导致在腹部外伤在剖腹探查时容易漏诊。有资料认为在腹部外伤剖腹探查中,遗漏脏器伤很常见,有人报导最高达33%,但一般认为10%～20%之间。[1]由于术中漏诊,使术后出现严重并发症,如感染性休克、失血性休克等,从而导致了不必要的医疗纠纷和社会负面影响等,这就给腹部外科医师提出了更高的要求和任务。对此,现结合我院近10年来18例腹壁穿通伤术中漏诊病例,谈一下我们的体会。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组病例共有18例,其中男15例,女3例,年龄在18～50岁(平均30.7岁),均为刀刺伤。术中漏诊情况分别为:胃后壁并胰腺损伤6例,十二指肠损伤7例,降结肠损伤2例,胆囊损伤1例,左侧腰动脉损伤1例,右侧输尿管损伤1例。
1.2 治疗及结果:仅有一例右侧输尿管损伤行二次手术后痊愈出院,其余17例中有6例死于全腹膜炎、感染性休克,1例腰动脉损伤死于失血性休克。
2 讨论
2.1 漏诊的原因分析:我院上述这18例术中漏诊的腹部穿通伤术中漏诊的病例给我们留下了深刻的教训,其原因如下几点:①手术者经验不足,只满足于1 处的伤情和没有完全了解腹壁穿通伤的要点,只找入口,而忽略了寻找出口,如胃后壁并胰腺和十二指肠损伤的漏诊;②忽略了对血肿(特别是腹膜后血肿及肠壁上的小血肿)的探查,如降结肠、左侧腰动脉和右侧输尿管的遗漏损伤;③术中麻醉和肌肉松弛的效果不理想,导致术野暴露不充分等,如胆囊损伤的遗漏。
2.2 为了减少术中漏诊,我们有如下体会
2.2.1 受伤史和体格检查:受伤史与体格检查是腹壁穿通伤中最基本的诊断方法。大多数腹壁穿通伤可以通过询问病史和体格检查作出正确诊断,可以使临床医师在剖腹探查时具有一定的目的性,做到有的放矢。因此,我们可以通过仔细询问病史,尽可能地了解到受伤的原因、受伤部位、致伤物的大小、形状、伤后病人的表现,查体时要注意伤口的大小,判断伤道的走向及出血量的多少,伤口是否有食物残渣、粪便、血液、消化液、尿和胆汁等,即我们常说的是否是“白刀子进,红刀子出”或者是“白刀子进,绿刀子出”等。从而预示我们在术中应注意哪些是重点探查的器官,让我们心中有数,避免盲目探查。
2.2.2 剖腹探查准确性将直接影响临床医师对腹部穿通伤的救治成功率:①剖腹探查要遵循一定的顺序。对于腹部穿通伤来说,应首先寻找和控制出血来源,然后按探查顺序从右上腹各脏器、左上腹、小肠及其系膜、结肠及其系膜、以及盆腔内各脏器的探查,腹内消化道内容物积聚和气体溢出者,应先探查胃肠道,然后再探查腹内各脏器。 ②对于腹部在剖腹探查时,对损伤脏器要尽可能的沿伤道的走向把每一处伤的入口和出口找到,特别对于空腔脏器来说显得至关重要。在本组病例中就有6例胃损伤合并胰腺损伤的漏诊是由于术者在术中发现了胃前壁的入口,而没有沿伤道的走向仔细找出胃后壁的出口。因此,手术者应牢牢记住腹壁穿通伤的特点,在剖腹探查时认真地探查每一处伤情,必须尽可能的沿伤道的走向找到每处伤的入口和出口,正确地判断腹内脏器是否合并有穿通伤,如是腹内实质性器官的损伤,应判断其是否为穿通伤还是为非穿通伤;如果是空腔脏器的损伤,更要正确评估,应沿伤道的走行上正确判断其穿出点是位于肠壁还是在肠腔内,从而做出正确的处理方案,减少术中漏诊。③腹部探查时不要忽略了对任何一个小血肿的探查,特别是腹膜后和空腔脏器上的小血肿。由于长期以来,对腹膜后的血肿的探查趋于保守,加之术者盲目认为血肿太小,不值得探查,这就极可能导致术中漏诊。本组中1例腰动脉损伤、右侧输尿管损伤和降结肠损伤的漏诊原因就是如此。有文献认为对位于两侧腰大肌外缘和骶前之间的血肿,血液可来自腹主动脉、下腔静脉、肝动脉,胰腺和十二指肠的损伤,不论是否扩展,原则上均应切开探查;后腹膜破损,因其压迫作用也不存在,应探查血肿,特别是穿通伤所致的血肿,原则上应切开探查。[2]因此,腹部外科医师在术中若发现血肿时,可先估计血肿的范围和大小,腹膜和相应的空腔脏器有无破损,在全面探查腹内脏器并对损伤作相应处理后,再对血肿进行一次全面的评估,如血肿有扩展的趋势,应立即切开探查。如果主刀医师对探查腹膜后的经验不足,可当机立断,请泌尿外科或者骨科医生会诊,协助腹膜后的手术探查。同时对怀疑有输尿管损伤的情况,可用静脉滴注亚甲兰注射液,数分钟后观察腹膜后有没有蓝染来协助诊断,从而降低手术中的漏诊率。④在剖腹探查中,可以通过按照探查的顺序反复多次(至少重复两次)的探查腹内各脏器的来查漏补缺,减少术中漏诊。⑤在剖腹探查中,对麻醉和肌肉松弛的要求相当严格,本组中1例胆囊损伤的术中漏诊原因就是由于术中探查时麻醉和肌肉松弛不理想,病人有轻微躁动,术野显露不理想。因此,麻醉医师应对剖腹探查的手术过程应有充分的了解,对于各个手术步骤应当熟悉,及时补充麻药及肌松药,尽可能给术者提供理想的麻醉和肌肉松弛效果,从而减少术中漏诊。
综上所述,只要我们腹部外科医师不断总结剖腹探查的经验,严格仔细的询问病史和查体和遵循剖腹探查的探查顺序,认真体会腹壁穿通伤的意义,在理想的麻醉和肌肉松弛效果下,不满足于一处的伤情,仔细寻找每一处伤情的入口和出口,认真仔细地切开探查每一个小血肿,反复多次(至少重复2次)的腹腔内各脏器的探查等,就会减少腹部穿通伤的术中漏诊,从而挽救更多患者的生命。
参考文献
[1] 王陆林.普通外科手术意外与并发症[M].郑州:郑州大学出版社,2002,214
[2] 李超,张强,等.腹部创伤性大血管动静脉瘘三例的诊治体会[J].中华普通外科杂志,2002,4:242
作者单位:641400 四川省简阳市人民医院�1
624300 四川省壤塘县人民医院�2
