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随着生活水平日益提高，老年人在人口中的比例不断增加，老年腹部外科患者日趋增多，且大多存在合并症。合并症的围术期处理直接关系到手术成败。为了提高手术成功率，笔者分析本院2004年1月～2007年12月收治109例60岁以上有合并症的腹部外科患者，现将其围术期处理分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共109例，男63例，女46例，年龄均在60岁以上（60～89岁），平均67.50岁。因胆石症行单纯胆囊切除或胆囊切除、胆总管取石、T管引流术53例，因直肠癌、结肠癌行结、直肠癌根治10例，因胃癌、胃、十二指肠溃疡行胃癌根治术、胃大部切除术18例，因肠梗阻、肠穿孔手术16例，因阑尾炎阑尾脓肿手术12例。
1.2 合并疾病情况 入院时或术前均有内科合并疾病，其中以呼吸系统疾病最多，共58例（53.2％），心血管疾病48例（44.0％），糖尿病30例（27.5％）。肝肾功能异常20例（18.3％），贫血、低蛋白血症22例（20.2％）。其中多者1例合并3种疾病。
2 结果
本组均做腹部手术，治愈106例，死亡3例，死亡率2.8％。术后并发伤口感染11例，伤口裂开3例，肺部感染5例，肠瘘3例，心功能不全2例。
3 讨论
老年腹部外科患者各组织器官功能减退，合并症多，极大的增加了手术的风险，因此，合并症的围术期处理，是手术成败的关键。
3.1 合并呼吸系统疾病的围术期处理 呼吸系统疾病主要为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。具有慢性阻塞性肺疾病患者有发生术后肺部并发症的风险，是导致围术期病死率增加的重要原因。接受腹部手术的患者，肺部并发症远较心脏异常更为普遍，其患病率平均约为30%［1］。本组肺部并发症5例（占20.8%），故术前常规摄X线胸片，做呼吸功能测定、血气分析，嘱患者必须戒烟2周以上，术前练习深呼吸及正确咳嗽排痰，必要时术前应用抗生素治疗呼吸道感染。术后及早静脉应用止咳化痰药物，雾化吸入。鼓励患者深呼吸，有痰及时排出，术后应每日轻拍背部以利肺支气管分泌物排出。术后主张应用广谱抗生素即第三代头孢菌素和抗厌氧菌抗生素。全麻对呼吸道、肺的刺激使呼吸道分泌物增多，故拔管前应吸尽呼吸道分泌物，术后常规雾化吸入，早期床上或下床活动，并做好口腔卫生，定期行痰细菌培养及查找真菌。
3.2 合并心血管疾病围术期处理 老年人合并的心血管疾病会对手术产生不利影响甚至成为手术禁忌证，手术会引起心血管疾病恶化，进而成为围术期的主要危险，提高老年围术期心血管疾病治疗水平，已成为改善老年人手术预后的一种重要因素。
对于高血压患者，Goldman［2］认为除非收缩压>180 mm Hg或者舒张压>110 mm Hg，否则并不是一个独立风险因素。通常认为如果有心血管疾病的患者血压持续在180/110 mm Hg以上宜推迟手术。目前认为老年人高血压降压的目标是SBP>180 mm Hg者应降至160 mm Hg以下，160～179 mm Hg者下降20 mm Hg，最高不宜超过180/110 mm Hg（23.9/14.6 kPa）,否则脑出血的发生率要升高3.4倍［3］。老年高血压的用药首选利尿剂和钙通道阻滞剂［4］，切忌造成血压剧烈下降，除非高血压急症或术中出现严重的高血压，一般不主张静脉应用降压药。术中可保持血压略低于术前水平，波动范围不超过原来血压水平的20％，术中维持适宜的麻醉深度，若此时血压仍上升，可用硝酸甘油静滴，既可降低血压，又可改善冠脉血供，防止心肌缺血；术后注意止痛及排尿，因疼痛或尿潴留会导致严重的高血压，术后血压宜控制在与术前相同水平。有心律失常者，应依不同情况区别对待，偶发的室性期外收缩，一般不需特别处理；如有心房纤颤伴心室率增快达100次/min以上者，用西地兰0.4 mg加入25%葡萄糖液20 ml,缓慢静脉推注或口服心得安10 mg每天3次,尽可能将心率控制在正常范围内。老年冠心病患者,如出现心动过缓,心室率在50次/min以下者,术前可用阿托品0.5～1 mg，必要时需放置临时性心脏起搏器；急性心肌梗死的患者发病后6个月内不做择期手术，6个月以上无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。但对危及生命的急诊手术和癌症根治术等有绝对手术指征的患者，在术前查心脏储备能力，严密心电监测和充分治疗下也是可以安排手术的。常规由心内科、麻醉科、外科医师一起术前讨论，共同制定围术期治疗方案，术中有效监护，即时处理，术后加强监护，防止心肌缺血，心肌梗死。术后充分止痛、吸氧、保温，控制输液量和速度，还应注意体位的变化，本组患者经上述处理效果良好。
3.3 合并糖尿病的围术期处理 糖尿病是老年腹部外科患者的常见合并症，不仅高血糖对患者有危害，低血糖对患者危害更大，故老年患者术前应常规测空腹血糖、尿糖及餐后2 h血糖，及时发现和处理糖尿病。术前血糖控制的目标是空腹血糖值6.1～8.3 mmol/L，最高不超过11.1 mmol/L。单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者，术前2～3 d改用普通胰岛素。术前已使用胰岛素者，术前2～3 d将长效或其他类型胰岛素改为普通胰岛素［5］。术前血糖13.9 mmol/L）可诱发酮症酸中毒，血糖过低（
