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文章编号：1009-5519(2009)20-3193-02 中图分类号：R19 文献标识码：B 培养进修生是教学医院的职责之一，但生源质量的参差不齐给医疗管理及临床教学带来一定的困难。为更好地完成临床教学任务、提高教学质量。很有必要根据不同层次的进修生制订不同的带教策略。
1 临床进修生的特点和分类
临床科室进修生培养时间一般为1年，有一部分为半年；进修生的生源质量情况各不相同，有近90％的进修生来自地县级医院，还有10％左右的进修生来自乡镇医院；其中95％以上的进修生只具有初、中级职称，技术水平相对低下；进修生刚入院时，对医院业务流程相对不熟悉，由于进修生所在单位条件、工作时间及个体素质不同，来进修的目的各异，其对进修也会有不同的要求，因此可以根据进修目标把进修生大致分为以下3类。
1.1 专门技能培训型进修生：该类进修生的特点为来时已具有较好的业务能力和理论水平，他们在原基层单位已从事临床工作多年，有的甚至已是科室业务骨干。由于其所在医院开展某种新业务、新技术或使用新的诊断治疗仪器或方法等，应医院的实际需求前来进修学习。比如为学习心血管介入、呼吸机辅助治疗、血液净化以及新的手术方法等。据统计，这部分进修生约占30％。
1.2 临床技能提高型进修生：该类进修生的特点是参加工作时间短，有一定的理论及临床经验，但基础理论知识及实际动手能力都相对较差，他们除了希望掌握相关专业常见病和多发病的诊疗外，还想了解更多的疑难病种，不愿放过任何学习机会，这部分人约占50％。
1.3 临床知识普及型进修生：该类进修生来自基层医疗单位，理论知识及动手能力都不强，有的甚至刚分配到单位就来进修。该类进修生求知欲强，积极性高，很想在有限的时间内学到很多的东西，但其临床技能和理论都不足，这部分人约占20％。
2 临床进修生的分层次带教
2.1 以激发主动性学习为主的临床带教：对于第一类进修生，他们的理论及临床技能水平均较高，来进修的目的是掌握新技能、新治疗方法，熟练掌握所进修科室对常见病、多发病以及疑难重症的诊治方法，回原单位成为学术骨干及开展新业务。他们在所进修科室能够完成很多工作，而且这部分进修生大多虚心好学，尊重带教教师，根据以上特点，对该类进修生教学时应重视激发其主观能动性、多为其创造动手机会，同时建议他们多听专家、教授的学术讲座，以期理论结合实际，在熟悉医疗新技能的同时不忘了解最新学术动态。例如肾内科是一个相对年轻的科室，很多地县级医院近年来逐渐将肾内科独立出来，开展血液透析等业务。在肾内科这类进修生较多，带教教师对他们要严格要求，在有限的进修时间内，多给他们讲解关于肾内科疾病的新的治疗趋势及治疗进展，要求他们尽可能每次都参加科、院内举办的学术讲座以了解CRRT、分子筛、DNA免疫吸附等新技术的临床应用。同时主动为他们创造进行动静脉内瘘术、腹膜透析量管术、肾活检术等操作的动手机会。鼓励及带领他们积极参加肾脏病界的各种学术活动。了解最新的肾脏病诊治进展。
2.2 以强调规范性为主的，临床带教：第二类进修生由于工作时间短，虽然具有一定的理论知识，�要灵活的将已掌握的知识运用于临床实践还有一定的困难。他们大多缺乏临床经验，这给临床带教带来一定的困难。该类进修生在询问病史、体格检查、做出初步诊断、开医嘱、书写病历等整个过程中，均需要经验丰富的带教老师指导。带教老师应根据具体病例对疾病的发病机理、病理分型、鉴别诊断进行分析，并对疾病的发生、发展、预后、用药、治疗等提出自己的见解。从而不断强化进修生的临床标准规范意识，使他们尽快达到医疗技能迅速提高的目的。例如肾病综合征，有原发性的，亦有继发于药物过敏、细菌感染、病毒感染、实体瘤、系统性疾病。由于病因的不同，性别、年龄、诱发因素、临床表现、实验室及辅助检查、病程、治疗可能均不完全相同，甚至相差很大。通过带教老师分析、讲解以及与其他进修生的交流、讨论，他们对肾病综合征有了全新的认识，不会只知道“三高一低”这样空洞、乏味的名词，从而使进修生将所学理论知识更好地灵活应用于临床实践中，鼓励进修生积极参与科室病例讨论，每周科室主任教学查房。定期由专家结合临床进行系列讲座及专题报道，使其学习并掌握对各类疾病的诊断、治疗，这也正是这类进修生进修的目的所在。
2.3 以培养基本临床思维为主的带教方法：第三类进修生是临床带教中的难点，他们所在的基层单位条件差，所见病种单一，医院管理不够规范，从病史采集、病历书写到各项操作都不一定规范。有的进修生临床技能的学习甚至是从头开始的。对于这类进修生，应着重培养其基本临床思维的形成，带教教师应手把手地教他们临床基本技能、基本理论、基本操作，而且带教教师要耐心、�情、有极强的责任心，关心、爱护进修生，成为他们的良师益友。同时督促他们不断进行理论学习，可以采用查房提问、定期考试等方法引导他们养成结合临床进行理论学习的习惯。例如对于血液透析用深静脉置管这一基本操作，带教时首先应提问操作有哪些基本步骤和注意事项、禁忌证、适应证、术中出现问题的应对方法等，然后带教教师亲自操作，并在操作时同时叙述每一步的要领，第二次可让进修生自己动手，但带教教师必须在旁及时提醒和纠正错误，这样几次之后大部分进修生都能掌握操作方法和要领。在进修生临床技能掌握熟练的同时带教教师还可用多媒体教学手段，结合临床实践每周进行一次专题讲座，并请相关科室人员定期对进修生进行基础知识考察，为进修生创造学习氛围，提供学习机会。
3 医德教育不容忽视
除了培养他们过硬的业务技能，更应该加强对进修生的医德教育，提高他们医德境界、道德责任和职业荣誉感，自觉抵制各种腐蚀、诱惑，从而真正培养出医术精湛、医穗高尚，能够全心全童为人民健康服务的优秀的医务工作者。因此，临床带教工作也应包含医德教育内容，对进修生来说，临床带教老师既是老师，又是领导。进修生在进修期间，带教老师的医德、医风、工作方式、思维、科研意识乃至行为举止等无一不给进修生以明显影响或起潜移默化的作用。因此，带教老师以身作则是培养合格进修生的基本保证。首先，老师要具有高尚的政治思想品德、职业道德以及高度的责任心和使命感，其次，带教老师要具有扎实的基本功，丰富的临床经验。在掌握精深的专业知识的同时，不断更新知识，掌握本专业及相关专业的最新进展并快速将其用于临床医疗及教学中，用科学的方法指导进修生的临床活动。进修生到大型教学医院进修学习的过程应是一个综合素质提高的过程。既要学习先进的专业知识和，临床技能，又要学习进修单位医务人员良好的医德、医风。进修单位可根据进修生的不同情况，按不同类型及进修生的不同特点因材施教，这是提高教学水平及进修生进修质量的保障。
