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【摘要】总结了近15年来43例经手术治疗的SAP患者的治疗经验,其死亡率为34.88%(15/43)。认为降低死亡率的关键在于围术期的正确处理,特别是在病程早期。首先,应加强围术期的个体化监护,进行综合治疗;其次,抑制胰腺的外分泌;第三,早期使用足量有效的抗生素;第四,进行周围静脉的营养支持;第五,加强围术期并发症的防治;第六,正确处理其它伴随疾病。
【关键词】重症急性胰腺炎;围术期;处理
【中图分类号】R657.5【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0114-02
重症急性胰腺炎(SAP)的治疗策略近几年发生了改变,由过去的早期手术,逐渐转变为现在的个体化综合治疗以及最后的延期手术。本组资料中的30例为早期手术,15例延期手术,现就围术期的处理作以下分析。
1 临床资料
本组男25例,女18例,年龄23～77岁。发病诱因:胆源性27例,暴饮暴食6例,劳累、情绪不佳5例,原因不明5例。发病至入院时间2～72h。入院时伴有ARDS2例,休克7例,肾功能衰竭5例,胰性脑病1例,水、电解质紊乱2例,MOF1例。依据病例记录的回顾性分析,本组资料均采用Ranson"s指标和APACHE-Ⅱ记分法[1]评价胰腺炎的严重程度,43例均符合SAP的诊断标准。
2 围术期处理
2.1 术前处理明确诊断后,即给予积极的术前准备,包括:禁饮食,胃肠减压;立刻建立静脉液路,补充血容量;抑制胰腺外分泌以减轻胰外器官的损害;预防感染等。
2.2 手术方式以简单、快捷为原则。基本术式胰腺被膜切开引流,坏死组织清除,胃、空肠造瘘。有胆系疾病时,视病情的严重程度,决定是否行胆囊切除、胆总管切开取石,T管引流术。
2.3 术后处理术后送入ICU病房,进行个体化监护的综合治疗。值得注意的是,应加强抗感染和周围静脉的营养支持治疗,继续使用抑制胰腺外分泌的药物,如:5-FU、抑肽酶、善得定等,使用甲氰咪呱、洛赛克以预防急性胃粘膜出血的发生,加强心、肺、肾功能的监测。
3 讨论
3.1 加强围术期的个体化监护及综合治疗:监护项目主要有,生命体征:T、R、BP、P;血氧饱和度;血氧分析;水、电解质及酸碱平衡;重要脏器功能的监测;定期复查B-US以及CT,了解局部坏死范围及是否有脓肿形成。根据监测的结果,术前及术后,43例SAP患者中,高热40例(3例体温正常,可能是由于年老体弱,机体反应差所致),休克17例,肾功能衰竭15例,胰性脑病4例,所有患者都有不同程度缺氧及代谢性酸中毒表现,并发肺损害13例(包括ARDS8例),糖尿病7例,黄疸2例等。所有患者均给以鼻导管或面罩吸氧,以提高患者的血氧浓度,9例使用呼吸机治疗;每天给予低分子右旋糖酐500mL,连用7～10d,改善胰腺及主要脏器的微循环,减少血小板凝聚,降低血液粘稠度。因为胰腺缺血是导致胰腺坏死的始因[2]。必要时给以新鲜血浆、全血及白蛋白,以提高血浆胶体渗透压,维持有效血液循环量,改善休克状态;同时提供抗胰酶活性物质(如5-FU、抑肽酶,善得定等),减轻对全身脏器的损害。
3.2 抑制胰腺外分泌:在SAP发病的早期,主要病理生理变化为胰腺水肿、腺泡和小胰管破裂,小血管损伤出血;炎症介质、胰酶等毒性物质大量渗出影响各系统和器官功能,导致全身性急性生理紊乱,甚至休克。若能及时有效地抑制胰腺的外分泌,则可以防止病情进一步发展。本组资料中的病人,均禁饮食,持续胃肠减压,应用甲氰咪呱、5-FU、抑肽酶等,效果较好。1994年以后,改用善得定(0.1～0.2)mgQ8h,对胰腺外分泌作用的抑制尤为明显,同时加用甲氰咪呱0.4静脉点滴,每天3次,或洛赛克40mg,每天2次,不但可以预防胃粘膜出血性病变的发生,而且还可以间接抑制胰腺的外分泌,治疗效果更好。
3.3 抗生素的使用:胰腺组织坏死感染是SAP死亡的根本原因[3]。所以早期使用足量有效的抗生素,对预防和治疗感染是极为重要的。胰腺感染的病原菌来自肠道细菌的移位,引起细菌移位的主要原因是肠道屏障功能受损,而胰腺坏死灶则是细菌良好的滋生环境。由于血胰屏障的存在,使一些抗生素难以发挥应有的作用,比如青霉素、多数氨基甙类及第一代头孢菌素类等。在此之前,由于对SAP的病理变化认识不够,认为胰腺炎本身是一种无菌性炎症,仅只用青霉素预防感染的发生,所以死亡率很高。现在,我们在SAP的治疗中,一开始即给予足量、有效且能通过血胰屏障的抗生素,使胰腺坏死组织内达到有效浓度。根据我们近几年实践的经验,认为选用甲硝唑、环丙沙星、先锋必、凯福隆、复达欣等效果较好,若能结合细菌培养加药敏试验的结果,则效果更为理想。
3.4 营养支持:SAP患者本身能量消耗很大,加之禁食时间较长,伴有高热、感染等,使机体处于高分解代谢状态,代谢率常可高于正常水平的20%～40%,往往因衰竭而死亡。故需要大量补充热量。早期足量的营养支持,有利于降低并发症的发生率,提高治愈率。提供高糖、高脂肪及高维生素,不但可以改善负氮平衡,减少机体消耗,并可增强粘膜抗损伤及修复能力,减少细菌移位的机会,也可增强机体抗感染的免疫能力。
3.5 正确处理伴随疾病:本组资料中,伴随高血压8例,冠心病5例,脑血管病5例,呼吸系统疾病2例,糖尿病3例(除外并发糖尿病的7例)。这无疑对治疗SAP增加了困难。在某些情况下,他们可以是患者死亡的直接原因。SAP病情即可掩盖伴随疾病的表现,但有时也可加重表现,在治疗上往往出现互相矛盾的情况。此时,一定要仔细观察,分析病情变化,请有关科室会诊,及时予以解决。
参考文献
[1] 张延龄.危重病医学[J].中国实用外科杂志,1996,16:709
[2] 杨春明.重症急性胰腺炎的发病机理[J].普外监床,1994,9:260
[3] 袁祖荣,张臣烈,汤耀卿,等.急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结[J].中华外科杂志,1997,35:132
作者单位:422500
湖南省城步苗族自治县人民医院
