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关键词：肺栓塞；影像学诊断 中图分类号：R563.5 文献标识码：B文献编号：1671-4954（2010）10-729-03 Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.10.016
肺栓塞（pulmonary embodism，PE）是一种较常见的危害人类健康的重要肺血管疾病，也是引起突然呼吸困难的典型疾患，有时可伴有咳嗽、胸膜性胸痛。估计美国每年约60万以上的人发生肺栓塞，造成约10万人死亡，其发病率仅次于冠心病和高血压，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗塞，已居临床死亡原因的第三位[1]。近年来的流行病学资料表明，在我国，PE已成为一种常见病[2]。但由于其临床症状缺乏特异性，常发生误诊或漏诊，因此及时对本病作出正确地判断是选择治疗时机和影响患者康复的关键[3]。故确诊有赖于影像学检查。X线肺动脉造影诊断正确可信，这一技术方法既往被认为是诊断PE的金标准[4]，同时可进行经导管溶栓治疗，但是实践证明，它对远段肺动脉小分支栓塞检查的价值不大，而且X线肺动脉造影是一种创伤性的检查并可发生梗死性并发症[5]，广泛的临床的推广应用受到一定限制。近年来，在放射性核素检查，下肢静脉影像学和普通肺血管造影（CPA）及数字减影血管造影（DSA）的基础上又有新的发展和新的观点出现，新的无创伤性检查，如MRI和CT等对PE的诊断的研究日益增多，现将有关的文献资料综述：
1 普通X线胸片
相对较特异的表现有局部肺血减少（westermark征），肺外周以胸膜等为基底的楔形高密度（hampton峰）与中央肺动脉增密（fleischner征）。平片检查或提示的肺栓塞常是临床典型的病例，其敏感性及特异性均较低，但X线胸片对评价心肺全面情况及鉴别诊断均有重要价值。
2 放射性核素检查
核素肺灌注/通气显像是肺动脉栓塞最重要的筛选和诊断方法。虽然放射性核素检查不能直接显示栓塞部位与形态，但其检查外围性PE有较高价值，可发现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。
3 X线肺动脉造影
曾被仍未诊断PE的金标准，但此方法为有创性检查，60％有并发症，死亡率为0.5％，而且因血管重叠，显示外周肺小动脉内栓子受限，对于紧急状态下急性肺动脉栓塞病人此项检查几乎不可能实现，在应用上基本被取代。
4 CT检查
4.1 普通CT
在1978年有人指出普通CT是检查中心型PE的一种有用方法，随后有大量报道，kereiakes等 [6]利用GE9800CT机分别检测PE共4例，均经肘静脉注入造影剂，进行评价后归纳为：1、部分性充盈缺损，为中心性或进行性脑内低密度区，可规则或不规则，周围环绕造影剂，2、完全性充盈缺损，占据整个肺动脉腔内的低密度区，周围无造影剂，3、“轨道征”，为血栓漂浮于肺动脉腔内，两侧血管壁与血栓之间可有血流通过，形成所谓的双轨，4、附壁缺损，为延肺动脉管壁排列的低密度区。
godwin等[7]认为，在某些情况下用普通CT诊断PE特别重要。如1、怀疑急性大块血栓且属肺动脉造影高位因素范畴者，2、对造影已经诊断的PE，CT随访检查有利于评价血栓的溶解情况，以免再行造影，3、如病人准备行慢性肺栓塞内膜剥脱术，CT亦可部分显示外科手术能达到的中心性栓塞。4、造影可能会导致肺动脉内的管壁走行、光滑、扁平的充盈缺损遗漏，然而CT却较容易将血管壁和血栓区分开，此点CT优于CPA。
4.2 螺旋CT
SCT可以直接显示左右肺动脉及肺段血管内血栓部位、形态与管壁关系及内腔受损状况[8]。与有创性肺动脉造影比较，SCT对中央型肺栓塞诊断的敏感性、特异性均为100％。对累及到肺段者，敏感性平均为98％，特异性平均为97％。增强螺旋CT表现1、肺动脉栓子的CT表现（1）、局限性密度增高，可见于主动脉及左右肺动脉。肺动脉血栓栓子数天至数周内可发生机化，使血栓成为致密CT影[9]。国外有作者认为平扫中心肺动脉内高密度影可为急性肺动脉栓塞的表现[10]。（2）、局限性密度减低，此征象较高密度影少见，主要见于主肺动脉及左右肺动脉内，它表现为血栓的密度较周围肺动脉内的血液密度低，提示血栓形成时间短，含水较多，为新鲜血栓[10]。2、肺内血管的改变：栓塞肺动脉所供血血管分支变细稀疏。3、非梗死性肺渗出：表现为楔形或不规则毛玻璃状*密影，以胸膜为底，尖端指向肺门，栓塞的渗出灶密度较淡，血管纹理仍存在，支气管气像自病灶指向肺门，消失于近肺门的肺野中，影像与肺门不连续，借此征象与肺感染相鉴别。4、肺梗死：表现为楔形实变影底边靠近胸膜，尖指向肺门，有时尖端与血管相连，肺梗死时常伴有肺出血及少量胸腔积液，有继发感染者可见空洞。5、mosaic征：在慢性PE中，小叶的小动脉栓塞，可是肺实质密度成不均匀改变。6、肺动脉高压：多发，反复发生的PE常继发肺动脉高压，表现为周围血管稀少，肺门动脉及主动脉扩张。肺动脉栓塞增强CT表现：可直接显示血管腔内不同形态的充盈缺损，管壁增厚，管腔狭窄，为确诊PE的直接证据。“轨道”征是指动脉腔内的中心型充盈缺损，由于其周围的高密度对比剂在断面图像上显示，被认为是急性PE的可靠证明，附壁血栓被认为是慢性PE的征象，它以广基底与动脉壁相贴，内部可有钙化。SCT增强扫描能显示多发近段肺动脉栓塞。目前很多临床医生和影像科医生对PE的认识不足，认为PE是少见病，过去强调尖端指向肺门的楔形影像，事实上，通过CT扫描对PE病灶的认识应该有所修正。肺组织接受双重血供，PE所致的楔形改变或锥形改变的尖端多较圆钝，真正的楔形影像并不常见，这是平片的CT平扫漏诊的主要原因，PE常常活多活少的与胸腔积液并存，是CT平扫易与肺炎、肺部感染相混淆的原因之一，因此，若能及时想到CT增强扫描，寻找肺血管栓塞的直接证据，也是鉴别诊断的最好方法之一。
5 MRI检查
5.1自旋回波（SE）和梯度回波（GRE）成像
MOORE等[11]于1984年首先将MRI应用于临床诊断1例经造影证实的左下肺动脉血栓栓塞。用0.35T MRI扫描仪，行心电门控横轴SE成像，TR：Tooms、TE分别为28或56ms，MRI在T1加权和T2加权图像为左下肺动脉均可见变化或略有变化的高信号，抗凝治疗一周后，再行MRI检查，腔内高信号消失，且核素通过气/灌注扫描完全正常，证明血栓已溶解。White[12]等总结了31例肺动脉高压或疑为肺栓塞的心电门控SE技术MRI诊断经验。在T1加权和T2加权图像，PE与整个心动周期中血管腔内呈局限性中等或中高信号，形态固定不变，且信号在两种加权图像中强度无明显增加。92％的肺动脉高压者，缓慢血流产生的收缩期异常信号，T2加权像明显高于T1加权像，其中肺动脉收缩压≥80mmHg者均可见到，＜80mmHg者60％可见，由于肺动脉高压或PE引起的肺动脉腔内异常信号**回波SE成像多可鉴别，但对外周PE的作用受限[13]。梯度回波序列（GRE）可用于鉴别血栓和缓慢血流。血栓在GRE成像上信号强度不随心动周期变化，而缓慢血流则表现为高信号。
5.2磁共振肺动脉造影（MRPA）和增强动脉造影
Grist[10]等行MR肺动脉造影（MRPA），技术参数多为TR：6.2－12ms，TE：2.2－3.4ms，视野20－34cm，矩阵256×128，回信号平均，层厚5－10mm重叠，翻转角20°－30°。MRPA以普通肺动脉造影及核素检查作为参考标准。与高信号的血流相比，肺动脉内血栓表现腔内无信号的充盈缺损区，或肺动脉的分支的阻塞、截断。受检的20例病人中，与肺动脉造影相比，12例有急性肺栓塞，敏感性92％，特异性63％。初步结果表明，在显示肺血管方面，MRPA较普通肺动脉造影更易受血流异常的影像，MRPA目前尚不能同普通肺动脉造影一样检出外周PE。然后多数病理外周PE并不一定手术处理[15]，MRPA在监测急性血栓栓塞反面的特异性低，但通过降低对缓慢血流的敏感性并提高显示解剖结构的分辨力，其特异性可进一步提高。
综上所述，在PE的各种影像学检查方法中，各有优缺点，但CT和MRI作为新的无创伤性方法在PE的诊断中具有重要价值，普通CT增强和MRI的自旋回波可显示位于叶枝以上的肺动脉栓子，螺旋CT和MRPA可显示至第4级分支，尤其是放射性核素扫描为中等可能性，但与临床不相符的的PE，CT和MRI能作出正确诊断。此为二者在PE的诊断方面潜力所在[16]。对不能使用对比剂和非典型的PE患者，要善于发现X线平片和CT扫描所提示的问题征象和细微表现，培养综合应用和分析的能力，这将会大大提高PE的诊断水平。
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