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[摘要]目的:观察手术治疗胃十二指肠溃疡大出血的疗效。方法:将符合诊断标准的胃十二指肠溃疡大出血患者19例,按照临床表现的不同分别行急症手术和择期手术治疗。结果:术后18例痊愈出院(94.74%),死亡1例(5.26%)。结论:外科手术治疗胃十二指肠大出血痊愈率高,可有效的挽救患者的生命。
[关键词]胃十二指肠溃疡大出血;急症手术;择期手术
[中图分类号]R656.1+1
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0107-01
胃十二指肠溃疡大出血是一种临床常见的急、危、重症,有报道称约有15%～20%的胃十二指肠溃疡患者在12～15年中至少发生一次溃疡出血,且部分患者以大出血为第一临床表现,临床上约有10%左右的患者需外科手术治疗[1]。我院自1985-2000年外科治疗胃十二指肠溃疡大出血68例,随访术后5年以上34例,疗效近期和远期均满意,现报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组所观察病例68例均为我院普外科住院患者,均以呕吐咖啡样胃内容物、排柏油样大便、头晕、心悸、多汗、乏力等急诊入院。其中男35例,女33例;年龄15～81岁,平均(52.4±1.6)岁;病程10d～30年,平均(9.4±1.3)年;胃溃疡37例,十二指肠溃疡22例,复合性溃疡9例;合并症:合并穿孔者5例,合并幽门梗阻3例;具有典型溃疡病史者57例,溃疡病史不典型者8例,无溃疡病史者3例;症状:呕血为主者29例,黑便为主者22例,二者兼有者17例;失血量在500～1000ml之间者59例,出血1000ml以上者9例;出现出血休克者12例,发生2次以上出血史者4例。
1.2 诊断标准:参照《外科学》[2]拟定。突然大呕血或解柏油样大便,迅猛的出血则为较鲜红的黑便;多有典型溃疡病史或过去检查已证实。
1.3 治疗方法:所有患者于入院后积极补充血容量、给氧、镇静等常规治疗,同时使用H�2受体拮抗剂及生长抑素,并根据患者的病情需要及时行急诊手术或择期手术治疗。手术过程:常规切开胃窦前壁探查胃及十二指肠,清除胃内积血,确诊后缝闭胃窦切口,开放式处理残端,然后行胃大部分切除术,胃插入管10cm,并在残端周围置引流管。如果在术前未经内镜定位者,在术中无法确定出血部位时,可切开胃窦前壁,以探查或术中胃镜检查确定出血部位;对于十二指肠后壁穿透性溃疡出血者,不能连同十二指肠近端一并切除而需行溃疡旷置时,应切开十二指肠前壁,贯穿缝扎溃疡底的出血动脉或闭合十二指肠残端再加作胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎[2]。本组68例患者中行急诊手术57例,行择期手术者11例。
2 结果
术后66例痊愈出院(97.06%),死亡2例(2.94%)。死亡1例均发生在出血过多,救治不及时。术后并发症:吻合口瘘2例,切口感染1例。
3 讨论
手术时机的选择胃十二指肠溃疡大出血患者应于入院后积极做好术前准备、补液输血,以纠正血容量,并严密观察患者的各项生命体征、出血量和出血速度的变化,尽量明确出血部位,力争支持姑息治疗以达到暂时止血目的。在此基础上,近期内虽未发生再次出血,但只要有手术指征者,或采取积极的内科保守治疗仍无效者,应及时、果断采取手术治疗,以免延误患者的病情,应尽量在1周左右行择期手术,若在准备和支持治疗中,出血仍不停止者,或有继续出血倾向者,应在24～48h内行急诊手术治疗。但在临证时亦应视具体的问题具体分析,如短时间内出血量大,出现休克者,近期内反复发生类似的大出血或合并穿孔者,胃镜检查发现溃疡上有血管或有活动性出血的患者[3]。曹恒海等[4]研究证明在出血48h以内施行手术者,残废发生率在5%以下,超过此时限者,残废率显著增高。有学者主张在距末次出血12～24h进行,90%可获阳性结果[5]。
手术方式的选择术前应根据患者溃疡出血部位、身体状况,术者的习惯和对术式的理解等决定选术式。其目的应是在彻底止血的前提下争取病灶切除[6]。切除出血的溃疡社是防止出血再次发生的最可靠的方法[3]。目前大多学者普遍采用包括溃疡在内的胃大部分切除术治疗胃十二指肠大出血。但临证时应具体问题具体分析,对于低位的十二指肠球部后壁溃疡,应切开十二指肠球部前壁用丝线缝扎溃疡面的出血点,再行旷置溃疡的胃大部分切除术治疗。李瑜元[5]报道低位十二指肠穿透溃疡大出血的手术治疗,目前仍以胃大部切除效果好,其关键是选择适当的术式处理残端[7]。
总之临证时选择合适的手术时机和手术方式治疗胃十二指肠大出血可有效的提高痊愈率,止血效果确切,无术后再出血及严重并发症的发生。
