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【摘要】 目的探讨非手术治疗外伤性脾破裂的可行性。 方法对2000年至2006年收治的28例外伤性脾破裂病例的临床资料进行回顾性分析。 结果非手术治疗成功26例，中转手术2例，治疗成功率为92．8%。平均住院时间16 d。随访28例无并发症发生。 结论只要严格掌握适应证,密切观察病情变化,非手术治疗外伤性脾破裂是一种安全、有效的治疗手段。
【关键词】脾破裂；非手术治疗
腹部闭合性损伤中，脾脏损伤的发生率最高，约占20%~40%[1]。江苏省丹阳市中医院自2000年至2006年共收治脾破裂28例，其中2例行非手术治疗，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组男19例，女9例，年龄18~65岁。车祸交通事故伤17例，挤压伤5例，打击伤2例，坠落伤4例，其中合并肋骨骨折12例，肾挫伤3例，颅脑损伤5例，长骨骨折8例，骨盆骨折1例。
1．2 临床表现及诊断方法 本组患者均有明确外伤史，13例左上腹或左季肋区有不同程度的表皮擦伤及皮下淤血，28例均有腹痛，15例有全腹压痛及反跳痛，13例有不同程度失血性休克表现。治疗前均行腹腔穿刺（阳性21例）、B超（阳性28例）及CT（阳性 28例）检查后明确诊断。脾脏损伤程度按美国创伤外科学会（AAST）分级标准[2]：Ⅰ级10例，Ⅱ级12例Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。
1．3 治疗措施 置普外科监护病房内，绝对卧床1~2周；禁食，腹胀明显予持续胃肠减压，输液，维持水电解质平衡，部分患者需输血400~600 ml；合理使用止血药及抗生素1周，处理合并伤；严密观察生命体征及腹部体征变化，记出入量；动态观察血红蛋白及红细胞压积；定期复查B超、CT；进食后开始口服缓泻剂。
1．4 治疗结果 本组28例中有2例中转手术。其中1例脾损伤分级为Ⅳ级，治疗3 h后再次出现生命体征不平稳，床边B超显示腹盆腔积血明显增加，中转手术行全脾切除术，术中证实脾损伤为Ⅳ级。另1例脾损伤分级为Ⅲ级，治疗6 d后自行下床活动，突然出现腹痛加重，生命体征不稳，急诊在输血、输液下行全脾切除术。其余病例均经非手术治疗成功。住院时间7~20 d，平均16 d。输血者13例,最多者输血�1000� ml。本组全部患者出院后定期复查。出院后3个月复查证实脾破裂已愈合，脾脏形态基本正常。随访6~12个月无1例出现并发症。
2 讨论
Kundcon研究表明：脾损伤后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力[3]。脾损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连，因此短时间内即可自行止血[4]。脾脏在人体的细胞免疫和体液免疫中起着重要的作用。有研究表明，脾切除后发生肺部感染、切口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可能发生脾切除后凶险性感染[5]。脾切除术后凶险性感染发病率为0．28%~1%，死亡率高达50%~80%。本组脾破裂非手术治疗的成功率为92．8%。
非手术治疗外伤性脾破裂的适应证目前尚无统一标准[6]。笔者体会保守治疗必须严格掌握适应证：①入院时血液动力学稳定，或仅伴有轻度失血性休克，补液及少量输血（输血量400~800 ml）使血压迅速得以改善，且维持稳定；②不合并腹内其他脏器损伤；③脾损伤程度AAST分级为1~3级；④无凝血功能异常；�⑤不�伴有影响腹部损伤严重度评估的腹外伤。
非手术治疗的注意事项：观察生命体征变化最初48 h内30 min测血压脉搏1次，相对稳定后改1次/4~6 h，1周后改2次/d；如出现血压、血红蛋白及红细胞进行性下降，B超提示脾损伤加重有活动性出血迹象即行手术治疗；若临床高度怀疑腹内其它脏器损伤而且腹膜刺激征明显，应立即手术治疗；绝对卧床休息2周，防止各种可能导致腹压增高的因素；注意抗生素的合理应用，一般使用广谱抗生素1周。在保脾治疗过程中一定要遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的基本原则。
以往认为年龄50岁以上外伤性脾破裂的患者不适合非手术治疗，Tsusgwa认为这与老年人脾脏结构老化，被膜变薄及弹性蛋白减少有关[7]，但Falimirsk却认为:年龄并不是保守治疗的独立决定性因素[8-9]。本组2例年龄50岁以上，经非手术治疗治愈。老年人外伤性脾破裂是否是保守治疗适应证需待大量成功病例证实。
参考文献
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