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【摘要】 目的分析严重开放性喉外伤的急症救治方法及效果。 方法做好病情判断，止血，抗休克，解除呼吸困难，处理伤口，抗感染及对症处置。 结果23例患者均救治成功，其中2例，术后发生喉狭窄，再次行支架植入，解除呼吸困难；2例遗留声嘶。 结论重视开放性喉外伤的急诊救治，可有效的提高抢救成功率，减少并发症、降低死亡率。
【关键词】喉；外伤；开放性；救治
开放性喉外伤是耳鼻咽喉科的急症，因伤势急重，临床处理紧急复杂，专业性强，若贻误抢救则危及患者生命。河南省郑州大学第五附属医院耳鼻咽喉科1999年7月至2006年3月共接诊救治23例严重的开放性喉外伤患者，现结合临床体会探讨喉外伤的紧急救治，旨在提高急诊救治水平。
1 资料与方法
1．1 病例资料 23例患者中男19例，女4例；年龄17~82岁，平均41．5岁；所有患者均为开放性喉外伤。受伤至就诊时间20 min~6 h。受伤原因：自刎6例，刀砍伤6例，车祸撞击伤7例，摔伤2例，电锯击伤1例，手扶拖拉机皮带断裂击伤1例。
1．2 临床表现 呼吸情况：其中5例符合ARDS诊断标准，其余18例有不同程度的呼吸困难；受伤情况：涉及舌骨、甲状软骨，环状软骨、会厌软骨，颈前软组织、颈阔肌、带状肌、气管、食管、环杓关节、喉内结构、咽旁组织、咽喉黏膜、甲状腺等，开放性伤口长度6~18 cm；合并症：4例合并气胸；9例合并休克；7例合并头面部、胸部、肢体外伤。
1．3 急诊救治 ①立即有效地进行止血，行抗休克、抗感染治疗;②保持呼吸道通畅，5例呼吸频率在25次/min以上，病情危重符合ARDS诊断标准，即予以气管插管连接呼吸机进行机械通气，改善患者通气和换气功能，后行气管切开；其余18例行常规气管切开;③积极进行清创缝合复位手术，其中3例粉碎性喉软骨骨折，术后行喉扩张管置入[1];④4例合并胸部创伤患者急请胸科会诊，床边X线检查，诊断为气胸，科间协作手术，胸腔闭式引流行等;⑤置留胃管、尿管，建立中心静脉压装置，监测尿量、血容量、血压、血氧饱和度等。
2 结果
23例患者随访２~５年，其中19例伤口愈合良好，呼吸通畅，颈部无畸形，无咽瘘，无声嘶发生。2例术后出现喉狭窄，引发呼吸困难，经再次手术成型置入镍钛记忆合金支架后呼吸困难解除；另有2例声带受损遗留声嘶；无1例死亡。
3 讨论
严重开放性喉外伤由于暴力性强、损伤速度快，常合并颈部、气管、咽及食道的外伤，累及大血管、神经、腺体和危及呼吸与消化道通畅，其特点是大出血、窒息、休克、合并重要脏器损伤[2]。接诊后要准确评估、判断病情，优先抢救患者生命、保留喉功能、预防并发症。其急诊救治原则如下。
3．1 有效地止血，纠正和治疗休克是抢救成功的首要步骤 开放性喉外伤患者，常伴有严重的血管损伤，23例患者中有9例因大出血致休克，根据创伤引起全身应激反应增强，休克使组织灌注降低的特点，对有活动性出血者，快速、彻底止血，是纠正休克的根本措施[3]。应仔细寻查出血点，迅速采用指压探查，血管钳夹闭等方法寻找出血点，进行缝扎或吻合血管；对断裂的血管，行结扎止血；对难以寻找的出血点先行纱布填压止血，再采取彻底止血。在控制大出血的同时积极配血、输血、补液、保暖，维持有效的循环血量，加强对中心静脉压、血氧浓度、体液平衡监测，尽快恢复机体内环境的稳定，能有效的预防和治疗严重开放性喉外伤后早期全身性损害、减低并发症发生。
3．2 保证呼吸道通畅是急救的关键 凝血块、外来异物、气管塌陷是喉外伤呼吸道梗阻的主要原因。接诊后，首先评估患者的呼吸情况，及时清除口鼻咽内源性和外来异物，并给予气管切开。对下呼吸道贯通伤者，先行气管插管，待病情稳定后行气管切开。同时给予输氧。为预防血液、分泌物流入肺组织或污染伤口，所有患者均使用气囊硅胶气管导管。笔者认为，对开放性喉外伤患者及时地给予气管切开，至关重要：①解除呼吸困难，保障有效的供氧；②有利于气道监护、经气道给药；③使气管、咽喉部得到充分休息，有利于伤口愈合；④预防喉水肿、出血造成的窒息。
3．3 及时正确的处理伤口预防并发症 急救时伤口处理与后遗瘢痕、喉狭窄、咽瘘关系密切[4]。我们认为对开放性喉外伤除伤口严重污染可部分清创引流外，均应早期清创缝合。在处理创面时注意保留喉支架软骨、黏膜，并根据病情给予修复成型。缝合时，应严密对位缝合喉咽、喉黏膜层，避免肉芽组织增生，发生喉狭窄或致咽瘘，食道气管瘘，创面感染，愈合困难等并发症；对于软骨骨折、破碎、裂伤严重者应施行复位固定，力争恢复正常的喉解剖形态，同时在喉及断裂器官之间放置支架扩张管成型[5]；对软骨、喉部软组织缺损者，采用临近组织转瓣修复。有条件的清创手术应在显微镜下进行。
3．4 抗感染及对症处理 早期清除坏死组织和异物，引流通畅，加强渗出创面换药；给予足量、足疗程、敏感的抗生素治疗；注射破伤风抗毒素，防止发生破伤风；应用糖皮质激素治疗或预防喉水肿；及时清理呼吸道分泌物，痰液黏稠者给予雾化吸入或套管内给药；为保证咽喉部伤口修复与营养的供给，术后应保留鼻饲疗法7~10 d；静脉滴注H2受体拮抗剂如：西咪替啶、奥美拉唑等，预防应急性溃疡发生。
参考文献
［1］ 黄选兆，汪洁宝.实用耳鼻喉科学.人民卫生出版社，2005：1091.
［2］ 陈文炫.喉气管狭窄的预防和治疗.中华耳鼻喉科杂志，1997，32（4）：252.
［3］ 吴恒仪，池丽庄.严重创伤病人氧代谢的特点和监测.创伤外科杂志，2002，4（3）：191-192.
［4］ 赵兴吉，都定元.严重胸部创伤早期救治的几个重要问题.中华急诊医学杂志，2007，16（6）：565-566.
［5］黄选兆，汪洁宝.实用耳鼻喉科学.人民卫生出版社，2005：1091.
