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【摘要】 目的 总结人工生物瓣膜置换的临床应用结果,评价生物瓣在瓣膜外科中的应用效果。方法 回顾性分析2006年3月至2009年3月,在本科接受生物瓣膜置换的老年患者136例,风湿性心脏瓣膜病119例,退行性病变17例。术前心功能Ⅰ～Ⅱ级20例,Ⅲ～Ⅳ级116例。结果 术后早期死亡4例(多器官衰竭3例,感染1例),心功能由Ⅲ～Ⅳ级恢复至Ⅰ～Ⅱ级,心影缩小,随访观察5～32个月,无抗凝有关并发症,无生物瓣膜衰败现象。结论 老年患者应用生物瓣膜可有良好的耐久性,可避免因抗凝治疗有关的各种并发症。
【关键词】 老年;生物瓣;瓣膜置换;抗凝
生物瓣膜置换是治疗心脏瓣膜病的有效手段,随着近年来异种生物瓣膜的制备,保存技术及防钙化措施的全面改进和完善,人工生物瓣膜的临床应用和研究广泛受到人们的关注。黑龙江省牡丹江心血管病医院于2006年3月至2009年3月期间,施行人工心脏生物瓣置换术136例,获得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男76例,女60例。年龄60～79(63.3±3.8)岁。二尖瓣置换68例,主动脉瓣置换32例,二尖瓣及主动脉瓣置换36例,同期行三尖瓣成形(devega或kay法)54例,本组术前均行冠脉CT及选择性冠脉造影,同期行CABG术12例。术前心功能Ⅰ～Ⅱ级20例,Ⅲ～Ⅳ级116例。X线胸片心胸比0.51～0.89(0.64±0.08)。左室射血分数(EF)0.38～0.73(0.52±0.09)。16例曾行过二尖瓣闭式扩张术,术前合并高血压42例,糖尿病38例,COPD6例,哮喘4例。
1.2 手术方法 手术均在全麻低温(28℃～32℃)体外循环下进行,胸骨正中切口入胸,常规升主动脉及上、下腔静脉插管,主动脉根部插管或切开主动脉经左右冠口灌注含血停跳液(顺灌,108例),顺灌、逆灌联合使用28例,体外循环转流时间58～207(79±28)min,升主动脉阻断时间32～128(52±19) min,置入瓣膜为国产百仁思或进口美敦力猪生物瓣,12例合并冠脉病变(冠脉狭窄程度>55%,并且位于冠脉主干或主要分支近端)者先行冠脉旁路移植远端吻合口的吻合,瓣膜置换后行移植血管与升主动脉吻合,前降支均与左乳内动脉吻合,主动脉瓣置换切除病变瓣膜后间断缝合置入适宜瓣膜,二尖瓣置换时切除病变瓣膜的前瓣叶尽量保留后瓣叶,置入瓣膜均采用带片间断褥式缝,适当调整瓣脚避免流出道梗阻及影响冠脉口。
2 结果
体外循环转流时间58～207(79±28) min,升主动脉阻断时间32～128(52±19) min,术后早期死亡4例(多器官衰竭3例,感染1例),出院时心功能由Ⅲ～Ⅳ级恢复至Ⅰ～Ⅱ级,心影缩小,随访观察5～32个月,无抗凝有关并发症,无生物瓣膜衰败现象。
3 讨论
随着我国经济发展和老年人口的增加,心脏外科整体技术水平的提高,老年人心脏瓣膜病接受心脏瓣膜置换的患者日益增多,但高龄患者各脏器功能减退,常合并有高血压,糖尿病,肺功能及肾功能不全,增加了手术的危险性。资料表明,年龄越大心脏手术死亡率越高,通过回顾性分析本组老年人心脏瓣膜(生物瓣)置换手术临床资料,作者体会如下。
3.1 围术期处理 由于高龄心脏瓣膜病患者,心脏储备功能明显下降,术前充分改善心功能,增加心肌储备功能尤为重要,对术前心功能Ⅳ级患者,采用小剂量(2～5 μg /kg/min)多巴胺或多巴酚丁胺微量泵注入3～7 d。进入老年期,各器官功能逐渐衰退,除了瓣膜病变以外,常伴有其他疾病[1],术前重视肺功能检查,了解肺功能储备情况,加强呼吸功能锻炼,术后呼吸道分泌物减少,有排痰能力。血流动力学稳定尽早拔除气管插管。常规予沐舒坦(氨溴索),安塞玛(多索茶碱)静脉输注并加强雾化,体疗。根据监护室空气培养及术后患者呼吸道分泌物细菌培养选用敏感抗生素,可有效防止呼吸道感染,是否合并冠心病对瓣膜置换预后影响很大,患者术前常规进行冠脉CT检查及选择性进行冠脉造影检查,对病变严重者同期行CABG(冠脉搭桥)术。随着外科技术的日益发展,瓣膜置换同期行CABG术进一步降低了合并冠心病的老年人瓣膜病患者的手术死亡率[2],对继发性三尖瓣关闭不全者,根据其轻重进行Devega或Kay法三尖瓣成形术,对术后右心室功能恢复有利,心肌保护作者采用4:1氧合血冷灌注,多数是主动脉根部顺灌(108例),少部分(28例)顺灌和逆灌联合使用(单纯顺灌不能有效的灌注及停跳液分布不均匀时),逆灌能加强左室壁的保护且心内膜下心肌也得到充分灌注。术后脑部并发症随年龄增加而增加,因此CPB (体外循环)中维持较高的灌注流量和MAP(灌注压力)才能保证脑的良性灌注,维持HCT(红细胞压积)0.25～0.30,使血液有足够的携氧能力,防止脑的缺血性损害。本组未见精神、神经症状。老年患者同时患肾脏疾病的不少见,术中保证肾脏的充分灌注,减少红细胞的破坏,适量应用甘露醇,利尿剂,注意血管活性药物对肾血管的收缩作用,防止肾缺血发生,术中可采用全程超滤,或改良超滤减少水负荷及炎性介质,术后放宽透析指证及时行血液透析,减轻肾脏负担,保护肾功能。
3.2 瓣膜选择 本组均选择生物瓣,机械瓣虽有较长的寿命,但组织相容性差,需终身抗凝,从而带来一系列的抗凝治疗并发症。老年人常合并高血压,糖尿病,心脑血管病,抗凝治疗的并发症远高于中青年[3],年龄>60岁为发生抗凝并发症的高危因素[4]。而生物瓣柔韧,开闭灵活,具有中心血流,近似于心脏内天然瓣膜的工作状态,其显著优点是不需要终身抗凝,只需做短期的抗凝治疗(3～6月),房颤,巨大左房,曾有血栓栓塞史均为术后血栓栓塞的危险因素[5],适当延长抗凝时间或终身抗凝,随着老年钙代谢减慢生物瓣钙化衰败明显减轻,60岁以上患者选用生物瓣膜可以保证其耐久性。本组随访观察5～32个月,无抗凝有关并发症,无生物瓣膜衰败现象,但远期效果还有待于进一步观察。
参 考 文 献
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