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[摘要] 麻黄升麻汤出自《伤寒论》，是《伤寒论》112方中最具争议的一首经方，很多人认为此方是后人所撰，非是仲景书原方。本文通过对麻黄升麻汤方证的解释、历代医家运用此方治疗疾病的经验及后世医家灵活化裁应用经验的总结，说明此方有法有度，启人深思，当得起“经方”之名。
[关键词] 伤寒论；麻黄升麻汤；经方；临床应用
[中图分类号] R287 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2011）03（c）-099-02
麻黄升麻汤出自伤寒论厥阴病篇，其原文曰：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”乃是为伤寒日久，表寒未解而里有邪热，医者不查，又行大下，致外寒不解，郁阳陷于阴血，阴阳两虚之上热下寒，虚实错杂之证而设。下面就本方的方义、历代医家对本证本方的某些争论以及历代医家对本方的应用作以简要阐述。
1证解及方解
本方乃伤寒日久，又经大下而成。大下之后，不惟不能祛逐外邪，反虚其脾之阳气及厥阴中相火升发之气，相火之气本为外邪所困，不能升发，今又遭削减，更无力出阴也；另大下后不惟伤阳，阴伤更重。是故出现相火被外来之寒邪收束入已虚之阴之形也。
1.1 阳郁化火毒――发越郁阳，解毒养阴
咽喉为诸阴经循行之地，今阳搏于阴，而出现咽喉痛等咽喉不适的症状；被郁之阳气不能升发，反灼血络，而成唾脓血之症，其治之之法，首当发郁阳于至寒之中，使寒邪随汗出而解，则麻黄为其君也，正如邹澍在其《本经疏证》中所言：“种麻黄之地，冬不积雪，为其可伸阳气于至阴之中也。”其次当除结于阴血之中的热毒，升发郁于血中之阳气，则升麻，当归又在所必用。此法在《金匮要略》阴阳毒升麻鳖甲汤中亦用，正如明赵以德所说：“本草谓：升麻，能解时气毒历，诸毒攻咽喉痛，与热毒成脓血，开壅闭，疗发斑；当归，能破恶血，补五脏肌肤。”而邹澍谓升麻“严厉之寒，包收肃之热，阳欲达而被阴束，是所以为毒也。使随木升而畅发焉，是即所谓解毒矣。”而当归则“治阳气踬于血分尽之矣。” 是则此两药当为臣。另大下后，阴液被伤，而阴伤之中又有阳邪踬于其中，则葳蕤、天冬、知母等能补阴又能提出其阳邪之药最为恰对，《本草经》谓：女蕤主中风暴热不能动摇；天门冬主暴风湿偏痹；知母主消渴热中除邪气。可见此三药不仅能补阴之不足，亦能除邪气也。黄芩、石膏助清肺胃气分之热。
1.2 脾阳虚陷――温脾升阳举陷
大下之后，脾阳虚陷，则泄利不止，则以茯苓、白术、干姜以补之，升麻升举下陷之阳气，其用量小者，乃为其阳虚下寒不甚，不是目前主要矛盾，正如刘敏[1]所说此证在上热下寒诸方中，下寒最轻。
1.3 阴阳气不相顺接――调和阴阳
手足厥逆一证一则由脾阳不足，不能温养四末而致；更主要则为阳气被寒邪收束不能达于四肢，惟留阴气，故出现是证，正是仲景所谓“阴阳气不相顺接”也。故用药发阳气于阴寒之中，又补其脾之阳气，而桂枝、芍药、甘草合当归又有当归四逆之意，何愁厥逆之不除？
故本方集发越郁阳，清热解毒，补阴益阳、和营养血于一方。其用法虽多，而有所侧重；用药虽多，却并不驳杂。由此可见本方并非柯琴所谓：“广罗原野，冀获一兔” 。
2后世医家对此方的争论
2.1 对证候形成的争论
对此证的形成，仲景言“伤寒六七日，大下后” 。大多医家为其在厥阴病篇，故多从厥阴而论，有认为是伤寒六七日，大下后，邪陷厥阴，如沈目南：“误下邪陷厥阴也。六七日而大下后，寒邪陷入厥阴……” ；钱天来谓：“伤寒六七日，已在大下之后，则误下已在六七日之前。”有认为系病入厥阴而复大下之而成，如汪苓友言：“此条病系热厥下后之危证。”并引成注云：“伤寒六七日，邪传厥阴之时” ；张令韶认为此乃：“伤寒六七日，乃由阴出阳之期也。粗工以为大热不解而大下之” 。其言“由阳出阴之期”亦为病在厥阴而下也。但也有医家认为，此证并非厥阴证，如高学山在其《伤寒尚论辨似・厥阴经》中明确指出：“此亦太阳误下之坏病，而非厥阴之证。”
观仲景书中言“大下”者或变为津伤之证（或小便不利，59条；或大便不行，241条），或本有热邪但未成实者，则非但不能祛其热，反能引热陷里，并能虚其阳气（如78条桅子豉汤、80条桅子干姜汤等）。所以此证当是本有邪热而下后陷入阴分耳。当然，其可以从阳经来如146条之柴胡桂枝汤证：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。若此时用大下，少阳之郁热可陷入阴分，加之大下伤津又虚脾阳，未始不可成为此上热下寒、虚实错杂之证。然厥阴乃两阴交尽，阴尽阳生之时，是少阳相火欲发之时，若此时感受风寒之邪，相火被郁，而成厥阴伤寒之证，加之厥阴病本就阴精不足，阳气衰少，大下之后，寒邪收束不去，郁热陷入阴中而成此证也。故此证看成厥阴伤寒复又大下而成可能更为恰对。但在临床上不论此证由何而来，但有此上热下寒，虚实错杂，阴阳两虚之病机者，用之多能取效。这在诸多医家对此方的应用中可以看出。
2.2对“唾脓血”的争论
后世医家对此方之唾脓血多有分岐。成无己、喻嘉言、汪苓友都从肝经注肺循喉咙，而大下后亡津液，遂成肺萎，咽喉不利，而唾脓血立言，并引《金匮要略》：“肺萎之病，从何得之，被快药下利，重亡津液，故得之。”以证之，认为此方之唾脓血为肺萎之咳唾脓血。钱天来则谓此唾脓血为胃热阴伤而生脓血，并从原文言“唾”而不言“咳”，并认为“肝为木邪，多能伤土，虽或有侮所不胜，然不能伤金至甚”来证明此唾脓血病位在胃而非在肺。而沈目南则认为此乃“邪冲于上，则咽喉不利，痹着喉间营血，故唾脓血，乃发喉痹之谓也。” 从原文来看，仲景言咽喉不利，唾脓血并未明指其病位在肺在胃，而从内经“喉主天气，咽主地气” ，则在肺在胃俱无不可。其实钱天来自己也说：“原文曰咽喉不利，盖咽通胃而喉通肺，仲景但统而言之者，非有肺胃之分也，不过指热邪在上而言耳。”可以说，此证乃阳气与寒邪交争，郁而化热，若邪痹于咽喉则发喉痹，若其郁热较重而犯肺伤胃，加之下后津伤，而致肺热腐化脓或胃热成脓在理亦通，然此争论纷纷终难以服人，而从医家对此方应用中似乎更能证之。
除少许医家，如柯琴、丹波元坚等认为其非仲景方外，大多数医家还是认为此方组方严谨，用药有法有度，对后世医家在临床应用上有很大启示。其认为非仲景法者，一是对方证分析有所偏颇，二是在临床实践中此等寒热虚实错杂之证不多见的缘故。正如郭文友[2]介绍吴棹仙先生经方验案中，吴先生在治一患此证的军人后写道“此证余五十余年仅见一例耳。”若非亲历，又如何信此平淡无奇之方可愈如此之重证哉。而吴先生此一案例又可以使我们更加相信此方为仲景所书无疑。
3 古代及近代医家对本方的应用
观仲景以后，诸医家虽对此方议论纷纷，但从诸多从此方中变通而成的治法及方药足以说明此乃仲景方无疑。下面就举几个宗此方别立新法的例子。
3.1 升阳发表、和营解毒法
麻黄升麻汤中麻黄、升麻、芍药、甘草同用乃是升阳发表、和营解毒之法。宋朝阎孝忠在其《阎氏小儿方论》中正是以此法治疗疫毒之邪郁于肌表之小儿麻疹初起，见疹出不透，身热头痛，咳嗽，目赤流泪等证。只不过因其寒邪不重，而改麻黄为葛根耳。
3.2 升阳举陷、健脾温胃法
本方升麻与白术、干姜、茯苓、甘草等健脾温胃之药合用治疗脾阳虚陷之泄利。后世李东垣补中益气汤正是会仲景意用升麻、柴胡于补气健脾药之中而成千古之名方。只不过东垣重补脾胃，方中以补中益气健脾之药为重，加升麻、柴胡以升阳举陷。而麻黄升麻汤以其下寒不重，故健脾温胃之药用量少。而两者法则同矣。
3.3 滋阴发表法
本方麻、桂枝等与葳蕤、天门冬、知母、芍药等药同用，乃是滋阴发表之法。而孙思邈《千金要方》中的葳蕤汤及俞根初《通俗伤寒论》之加减葳蕤汤正是以此法而立。千金葳蕤汤乃是引自《小品方》，治“冬温及春月中风，伤寒，则发热，头眩痛，喉咽干，舌强，胸内疼，心胸痞满，腰背痛，亦治风温”等证候。而其方药组成为：葳蕤、麻黄、甘草、石膏、白薇、独活、杏仁、川芎、青木香。可以看出其与麻黄升麻汤关系很大，正是应用麻黄升麻汤滋阴解表之法变换而成，故清朝医家张璐玉称其“乃麻黄升麻汤之变方” 。而现代医家张浩良[3]在其《略论麻黄升麻汤》一文中更是认为麻黄升麻汤乃是“滋阴解表法” ，其适应证为“表实阴虚证”。
4 现代医家对本方的应用
总结现代医家对本方的应用，主要集中在呼吸、消化、口腔以及自主神经功能的病变等。应用最多的就是呼吸方面的疾病，包括上呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管扩张、气胸、肺结核等疾病[4-7]；其次为消化系统的疾病，如慢性肠炎、无菌性肠炎、痢疾、胃炎等[4-5，8]。另外对口腔科的牙龈炎，牙龈出血，口疮，扁桃体炎等有效[4-6，9]。另外很多医家认为厥阴病与现在的自主神经功能紊乱较相似，如心性急躁、头昏、面烘、善太息、心悸或心跳急缓不一症状。并有医家报道用此方治疗此类疾病有效[9-10]。
但从各病例中可以看出，麻黄升麻汤所治多是迁延难愈之证，究其原因一是此类患者多为上热下寒、虚实并见之证，而另一方面医者对这些患者的辨证不准确，正如尤在泾所说：“阴阳上下并受其病，而虚实冷热亦复混淆不清矣；是以欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故曰此为难治。[7]”不仅很好的解释了仲景“为难治”的含义，而且说明了此类病证并不象《伤寒论》91条（伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤）所述之证，可以以缓急先后而治。很多医家在论述他们对此类患者的治疗过程中也提到，往往出现治其热者，非但热不解而反增其里寒；治其里寒者，非但里寒不解，又多助其上热之势。可见有人说此方用药过杂过多，不似仲景方少而精，是不确切的。仲景组方用药固少而精，但并不一味追求用药少（包括药味与药量），只是“观其脉证，随证治之”[11-12]。
5总结
总之，麻黄升麻汤乃仲景精心所设之方，并非堆砌药物，对后世医家遣方用药有很大的影响及启发。正如张令韶在其《伤寒论直解》中谓“此方药虽驳杂，意义深长，学者宜潜心细玩可也。”读古人之言需与古人心心相印，而临床之时，辨证准确，宗仲景“随证治之”之意，何虑用药之简杂，又何患病之不除？至此乃悟孙思邈为医当“胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆”之不为虚矣。
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（收稿日期：2011-02-14）
