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【摘要】艾滋病的流行在全世界一直呈上升趋势。20%至50%的艾滋病感染者存在不同程度精神健康问题。感染者会产生心情恶劣、焦虑或抑郁等精神健康障碍。 艾滋病毒是由人的体液传播的，几乎所有的艾滋病感染者都会发展为艾滋病(AIDS)。抗病毒治疗能大大降低艾滋病相关疾病的发病率和死亡率。但治疗效果与依从性密切相关，依从性差不但影响感染者的身体健康，同时也潜在的影响艾滋病的流行。
自从艾滋病开始流行以来，艾滋病感染者就经历着来自于社会各种压力。艾滋病相关的歧视对于艾滋病防治工作具有严重的负面影响，抑郁、紧张等心理社会因素深刻地影响着艾滋病的进展。
艾滋病感染者或艾滋病人需要多种形式的关怀和支持，并且害怕受到歧视和拒绝，对艾滋病感染者的精神健康的治疗应该是咨询（即心理治疗）及药物的结合，精神病学家、心理学家、护理人员及社会工作者均可以提供不同形式的治疗。
医务人员和感染者之间应建立良好的关系，并定期随访，让感染者感到生存的希望并提高治疗的依从性。
【关健词】艾滋病；感染者；精神健康；治疗；依从性；歧视；关怀
自从1981年首次发现艾滋病人以来，艾滋病的流行在全世界一直呈上升趋势。据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）在2005年底的统计数字显示，2005年全球艾滋病感染者及艾滋病病人共计约4030万。在中国，根据中国卫生部2005年年底的报道，截至2009年底，中国的艾滋病感染者和艾滋病病人共计约75万。
由于相关的社会、心理、生物学方面的影响，20%至50%的艾滋病感染者存在不同程度精神健康问题。得到诊断结果后，感染者会对未来抱有极大的不确定感和恐惧感，担心他们的工作、家庭、经济能力及是否能够得到有效的治疗和关怀。随着疾病的进展，他们可能会经历一些与HIV和抗病毒治疗有关的身体症状如：极度疲倦、失眠、慢性腹泻、疼痛等，同时他们可能会受到周围人的歧视和疏远，并缺少相关的社会支持。另外，服用抗病毒药物又必须遵守严格的服药时间，并且会伴随一系列的副作用。感染者会因此产生心情恶劣、焦虑或抑郁等精神健康障碍。因此，对艾滋病感染者和艾滋病人的关怀和救治是一个复杂的过程，涉及心理学、公共卫生和医学等多个层面。
艾滋病毒与免疫系统
人类免疫缺陷病毒（艾滋病毒，HIV）是由人的体液传播的，主要通过无保护性行为、共用注射针具吸毒或通过母婴途径来传播。艾滋病毒本身是一种含有RNA的带衣壳的蛋白。在正常的身体细胞中RNA是在传递组织形成所需要信息过程中由DNA合成的，而HIV病毒之所以被称为逆转录病毒是因为它的遗传信息是以相反的方向来传递的――由RNA到DNA，从而控制感染细胞的DNA并自我复制病毒并释放到血液中感染其它细胞。在抗病毒药物出现之前，几乎所有的艾滋病感染者都会发展为艾滋病(AIDS)。
HIV在身体出现严重的症状之前会经历一个长期的病毒复制阶段。同其他病毒一样，HIV在感染后几个星期内通常会出现感冒样症状，如发烧、皮疹、肌肉痛、淋巴结肿胀等，这是机体的防御系统企图破坏被感染的细胞的表现。早期出现的症状消失后，一些被感染的细胞存活下来，机体的免疫系统会从此逐渐失去对HIV感染的细胞的反应能力，而不能够抵御各种由病毒、细菌、霉菌等引起的机会性感染。
HIV感染后的短时间内，病毒就会进入到中央神经系统导致脑膜炎和脑炎。其他较严重的中央神经系统疾病会随着机体免疫系统的破坏，在疾病的晚期出现。HAART疗法可以长时间的抑制病毒的复制，可以明显的改善HIV相关的疾病并降低艾滋病的死亡率。但是许多现有的抗病毒药物并不能穿透血脑屏障，所以中枢神经系统被视为病毒复制的最佳场所。
有研究表明病毒载量同认知损害之间有密切关系。血清病毒载量≥30，000 copies/ml的病人比血清病毒载量200copies/ml标志着神经心理损害的进展[2]。
艾滋病的治疗及依从性
AZT是首次发现的可以在一定程度上有效治疗艾滋病的药物，它是通过削弱RNA制造DNA过程中必需的逆转录酶的活性来达到治疗的效果。近年来科学工作者不但发现了其它逆转录酶抑制剂，而且还发现了阻断病毒进入细胞后复制所必需的蛋白酶的抑制剂。联合服用逆转录酶和蛋白酶抑制剂的病人可以使生命延长数年，这种抗病毒治疗大大降低了艾滋病相关疾病的发病率和死亡率。有研究表明，HAART可以明显改善HIV相关的认知障碍，并可以有效的遏制HIV相关的抑郁症状[3] [4]。
然而，艾滋病的治疗并不等于治愈，因为淋巴细胞和其他细胞内仍然潜伏着病毒。如果病毒出现耐药突变或者病人不连续服药，艾滋病毒就会恢复对身体的破坏。与此同时，艾滋病人必须同时服用三种或三种以上的药物，通常包括至少一种蛋白酶抑制剂，并持续很多年甚至终生服用。他们可能会每天要严格按照不同的时间间隔服用大量的药片，如果停药几天，病人就有发展成永久耐药的危险。
随着大规模HAART的开展，媒体对抗病毒药物治疗作用的宣传使感染者不断的在自我心中去评价这种治疗对他来说究竟意味着什么，会产生许多疑问。如：我是否应该接受HAART治疗或何时接受治疗？我是否能够得到治疗？接受治疗对我的生活和身体会产生什么样的影响？接受治疗后别人看我有没有变化？如果接受治疗影响我的工作怎么办？等等[5]。
这些问题会使感染者产生许多负面情绪，如无助感、拒绝、自我隔绝、悲伤，恐惧等，而这些情绪持续一定的时间和强度，则可以被诊断为某种精神疾患。由于感染者的身体状况和社会资源等原因，并非所有的感染者都选择或者有能力接受HAART治疗。如果不能耐受、不能够很好的坚持治疗或者没有机会接受治疗，则他（她）可能会产生生气、愤慨、失败感、无助感等情绪，甚至出现抑郁症状。
有证据表明，抗病毒治疗的成功同病人对治疗方案的依从性有关[6]。依从性差不但影响感染者的身体健康，同时也潜在的影响艾滋病的流行。依从性差很快会导致治疗的失败，病毒载量升高，如果同时伴有未保护的性行为，就会导致HIV耐药株的传播[7]。实践经验表明多种因素影响服药的依从性，包括药物的副作用、要求服药片的数量、服药时间及费用、年龄、病毒载量的高低等。同时，依从性差也同抑郁症、人格障碍、人际关系、药物和酒精滥用及是否失业等因素有关。Riera 等发现，那些接受精神病治疗、参加美沙酮替代项目的人或者有抑郁症的病人比其他病人的依从性更差。此外，那些HIV痴呆综合征（HAD, HIV-associated dementia complex）的病人或有其他认知损害的病人很容易忘记按照要求服药[8]。
随着我国“四免一关怀”政策的推行，大规模的抗病毒治疗也随即展开。医务工作人员应特别注意接受治疗病人的精神状态和毒品滥用等情况，从而进行相应的正确的评估、干预和治疗，提高抗病毒治疗的依从性。
艾滋病的咨询检测和诊断
在接受HIV检测之前的一段时间，艾滋病感染者往往就已经怀疑自己被感染，但是可能一直逃避接受检测。有研究表明，男性同性恋不去做HIV抗体检测的最主要的原因是就是担心不知该如何应对自己感染艾滋病的事实[9]。
在被诊断阳性后，感染者会表现震惊、逃避、拒绝接受及恐惧情绪。除了对艾滋病对生命威胁的担忧外，感染者往往会预测随之而来家庭破裂、失业及相关的医疗保险等问题。一些新诊断的感染者要花数周甚至数月的时间对情绪进行调整，会出现一系列的心理疾病症状通常包括焦虑、抑郁、毒品滥用、自杀企图及创伤后应激障碍等。
因此，在进行HIV检测时，医务人员对检测对象的检测前咨询和检测后咨询十分重要。当检测对象认为和医务人员之间建立了信任的关系，并且认为医务人员可以在诊断的同时可以提供可靠的信息和支持时，他们会更愿意说出自己的真实经历、感受和想法。这样，医务人员可以更准确地了解被检测者的心理及情绪状态，为那些被感染的人和具有感染危险的人提供改变行为的建议或相关的转诊治疗。
在检测后咨询时，医务人员应为所有的HIV感染者提供感情上的支持，并鼓励感染者采用防止艾滋病传播的策略，包括使用安全套和性伴通知等。若发现有严重精神障碍或有自杀倾向的感染者，医务人员应给予特别的关注，将他们转诊至专业的心理医生或精神科医生做相应的检查和治疗。
感染者的个人经历、社会支持、应对策略
自从艾滋病开始流行以来，艾滋病感染者就经历着来自于社会各层面的压力。中国政府自90年代以来，一直致力于对艾滋病的宣传教育，并取得了一定的效果。但是由于艾滋病的不可治愈性及特殊的传播途径，普通百姓往往对艾滋病怀有极大的恐惧感和错误概念，认为艾滋病同道德伦理的沦丧有直接关系，并认为艾滋病感染者不值得得到安慰和帮助。这在一定程度上会使感染者得不到应得的帮助，包括医务工作人员的咨询和治疗[10]。
同艾滋病相关的精神健康障碍除了同艾滋病本身有关外，同个人性格及环境因素等有很大的关系。如：过去的精神障碍、家庭史、吸毒、创伤事件、缺少朋友及家庭、失业、保险、住房等等。那些焦虑和抑郁表现较轻的艾滋病感染者和艾滋病人往往积极地寻找与疾病有关的信息、同他人谈论艾滋病、接受适当的治疗，并有时参加艾滋病相关的政治活动。而那些采取拒绝谈论艾滋病、避免同他人接触甚至强烈否定和谴责自己的感染者则更容易得抑郁和焦虑症[11]。
社会支持指的是人们从家庭、朋友、同事或社区得到的帮助和安慰。社会支持是影响艾滋病感染者健康的一个很重要的因素，感知到的社会支持同感染者应对艾滋病诊断结果和今后漫长的疾病过程中遇到的问题如治疗的依从性有关。同时，良性的社会支持可以帮助感染者有效防治艾滋病相关的抑郁及其后果。有研究表明，艾滋病本身同自杀危险并无关系，但同家庭史及过去的经历有关。但是，如果艾滋病感染者认为自己将会被隔绝和被排斥，则自杀的危险就会增加。另有研究表明，自我感知获得社会支持较少的艾滋病感染者会出现较重的歧视、焦虑和抑郁[12]。
HIV/AIDS 相关的歧视
艾滋病相关的歧视对于艾滋病防治工作具有严重的负面影响[13]。普通人对艾滋病的歧视和高危人群或感染者的感知到的歧视可以影响采取安全的性行为，如安全套的使用，影响到对HIV抗体检测及检测阳性后对治疗和关怀寻求行为，同时也可以影响HIV阳性者从社区、家庭及性伴处得到关怀或治疗的质量[14]，从而影响感染者的精神健康和身体健康。艾滋病相关歧视的最显著的特点是其普遍性，即使在广泛流行的、并影响许多人的地区也是同样，如�撒哈拉以南非洲。因此，减低艾滋病相关的歧视是遏制艾滋病流行的重要环节，而减低歧视的有效措施是实施适当的干预[15]。
目前为止，减低歧视的干预研究包括：（1）进行艾滋病知识的宣传教育，增加普通人群对艾滋病的了解和对艾滋病感染者的理解和接纳；（2）对医务人员进行干预，增强他们对艾滋病感染者治疗的责任感和意愿；（3）提高艾滋病感染者或高危人群对艾滋病相关歧视的应对能力。
艾滋病感染者的精神健康和疾病进展
已经有许多研究表明抑郁、紧张等心理社会因素可以影响艾滋病的疾病进展，但目前还不是很清楚情绪状态是如何影响艾滋病感染者的免疫系统的。同紧张情绪有关的皮质醇和肾上腺素可以暂时抑制免疫功能，但他们的长期作用则不清楚。有研究表明，抑郁症的严重程度同CD4细胞的快速下降有关，如果艾滋病感染者有抑郁症状，他们会更快发展为艾滋病和死亡。国外有许多关于艾滋病感染者的情绪和疾病进展的研究，其中较有说服力的是在旧金山进行的9年的纵向研究[16]。此研究的研究对象为395个男同性恋感染者，开始研究时均无艾滋病相关症状。研究结果表明，研究开始时有抑郁症的感染者比没有抑郁症的感染者更快发展为艾滋病。统计分析时控制了基线人口学变量、CD4数量、健康习惯等因素后，发现从研究开始到首次确诊为艾滋病的平均时间分别为6.2年和7.6年。
因此，为了更好的了解艾滋病感染者的精神健康状况和提高他们的生活质量，可以使用简单有效的心理学工具对他们进行筛查。此筛查的目的并非对感染者进行精神健康的诊断，而是要及时发现他们是否有某种精神疾患及严重程度如何，以便实施及时的干预和进一步的评估和治疗。
艾滋病感染者的精神健康治疗和医疗支持
由于艾滋病本身的特殊性，艾滋病感染者或艾滋病人需要多种形式的关怀和支持。他们可能失去爱人、朋友和工作，并且害怕受到歧视和拒绝；他们可能正服用抗病毒药物和承受难忍的副作用；或已经出现了艾滋病的相关身体症状并希望早些死去；有时他们被家庭疏远，害怕被发现感染的事实，或得不到正常的社会支持；一部分感染者可能患有不同程度的心理疾病和精神疾病。因此，对艾滋病感染者的精神健康的治疗应该是咨询（即心理治疗）及药物的结合，精神病学家、心理学家、护理人员及社会工作者均可以提供不同形式的治疗。
对感染者进行心理咨询的医务工作者最好是熟知HIV/AIDS知识的心理治疗家，他们必须对同性恋、悲伤及死亡等有足够的接收力和忍耐力，可以判断感染者的需求，帮助他们控制他们的悲伤情绪，更好的安排生活，并同他们的家人、朋友及性伴联络，帮助感染者战胜罪恶感和羞耻感，甚至改变他们的行为或较积极的面对死亡。让HIV感染者接受合适的精神健康的咨询有利于他们更好的应对自己的疾病状态，最大程度的保持心理健康。
此外，由以上提到的熟知艾滋病知识的心理治疗家带头的“HIV支持小组”可以帮助感染者稳定情绪，提供个人咨询所不能提供的帮助。这种“HIV支持小组”也可以全部由感染者组成，参加者谈论他们对未来的不确定感、所承受的压力及应对方式等。感染者之间以幽默轻松的方式互相鼓励，并且分享治疗的信息，制定共同遵守的提高治疗依从性的规范等。这种小组可以给感染者提供他们在其它地方找不到的以公开的和可以接受的方式来讨论HIV的场所，并为他们提供良性的社会环境[17]。
这些支持可以适当的解决艾滋病感染者面临的问题、提高社会交往的能力、增强自信心、进行社会角色的转换，可有效的缓解艾滋病人的情绪障碍。
在感染者尚未出现身体症状时，医务人员往往需要根据实际情况给他们开抗抑郁、抗焦虑和抗精神病的处方。右旋安非他明和利他林（中枢兴奋药）可以有效的改善病人的情绪和智力，对健忘和缺乏兴趣的人尤为有效。同焦虑有关的疼痛可以用止痛片来治疗。在感染的早期，病人对精神治疗药物有正常的耐受性，但艾滋病症状出现后，由于疾病导致的虚弱而使机体对药物的敏感性和副作用增大，所以剂量一定要适当降低。标准的抗精神病药物由于对机体的运动有影响，医生应特别提醒用药的注意事项。此外，许多精神类药物可以影响抗病毒药物的活性，特别是对蛋白酶抑制剂，可以影响肝脏中的代谢酶活性，所以某些组合是很危险的[18]，一定要多加注意。
对艾滋病感染者进行关怀救治的人员的精神健康
对艾滋病感染者提供医疗关怀的医务人员也通常会产生一定程度的焦虑情绪，原因包括对治疗和治疗结果的不确定感及HIV关怀领域不断变化的政策等。
尽管近年来HIV的治疗领域取得了很大的进展，但临床医生会感到处理艾滋病这种慢性模式的疾病时存在一定的困难。比如：很多病人会问医生“我的艾滋病能治好吗？”这样的问题，医生回答时就必须考虑到既要对感染者进行鼓励，又要坦白的承认目前艾滋病治疗效果的不确定性。
医务人员和和感染者之间应建立良好的关系，并建立定期随访，这样会让感染者感到生存的希望和提高治疗的依从性。与此同时，当感染者不断的抱怨艾滋病给他们带来的苦恼、治疗的依从性差、变得越来越依赖医务人员或到了不得不面临死亡的时候，医务人员又要面对诸如此类的各种挑战。
此外，由于艾滋病目前已是一种慢性疾病，除了临床医生对急性症状或感染的治疗外，咨询员和社会工作者对感染者的社会心理关怀和健康教育也是不可缺少的关怀措施。但是在很多地方，医务人员和社会工作者都会遇到社会和心理服务资源缺乏的难题，如没有合适的办公地点、药品资金短缺等。此时工作人员出于责任感也会感到十分的焦虑。
因此，医务人员和社会工作者应充分认识到艾滋病关怀救治中存在的个人因素和心理社会因素的挑战，根据工作中碰到的实际情况，调整好自己的情绪和需求，更好的适应艾滋病的心理和社会关怀的治疗模式。
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作者简介：刘军（1968－），男，衡阳市人，本科学历，副主任医师，主要从事疾病预防控制工作。
