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【摘要】 目的 回顾性分析股骨头坏死的误诊、漏诊原因。方法 对本院2006年1月至2010年9月门诊及住院明确误诊或漏诊的患者临床资料进行回顾性分析。结果 321例患者中误诊、漏诊55例，误诊率17.13%，其中误诊为腰椎间盘突出症18例，占32.7%，误诊为风湿性关节炎10例，占18.18%，误诊为髋关节滑膜炎7例，占12.73%，误诊为类风湿性关节炎者6例，占10.91%，误诊为骨质疏松症5例，占9.1%，误诊为膝关节滑膜炎5例，占9.1%，误诊为髋关节结核4例，占7.3%。结论 减少误诊的关键在于注重病史及详细的体格检查，早期不易判断时应尽早选择作髋关节MRI检查。
【关键词】股骨头坏死；误诊；原因
股骨头坏死(avascular necrosis of the femoralhead，ANFH)是一种多发病于30~50岁中青年人群的破坏性疾病，治疗不及时常在发病5年内出现股关节破坏、骨头塌陷，最终接受人工关节置换，早期诊断和早期治疗是最大限度地保留髋关节功能的关键［1］。本院2006年1月至2010年9月门诊及住院收治非创伤性股骨头坏死患者321例，其中误诊、漏诊55例，本文对其误诊原因分析如下。
1 临床资料
本院2006年1月至2010年9月门诊及住院非创伤性股骨头坏死患者病例321例，其中误诊、漏诊患者55例作为研究对象。本组误诊、漏诊55例中，男34例，女21例，年龄22~69岁，平均39.5岁；患左侧22例，患右侧21例，双侧12例；长期大量使用糖皮质激素者25例，饮酒21例，不明原因9例。首次临床表现以间歇性或持续性膝关节疼痛34例，腰骶部疼痛5例，髋内侧疼痛8例，混合性疼痛8例。
2 结果
误诊、漏诊时间4个月~5年，平均时间15个月。误诊次数3 12次（自出现症状后第一次就医起）。误诊腰椎间盘突出症者18例，占32.7%，其中行骨盆牵引4例，行腰椎间盘摘除术11例，部分神经症状得到缓解；误诊为风湿性关节炎10例，占18.18%，服药后早期疼痛减轻，后又加重；误诊为髋关节滑膜炎7例，占12.73%，服药后症状反复；误诊为类风湿性关节炎者6例，占10.91%，内科治疗后症状减轻，又复加重；误诊为骨质疏松症5例，占9.1%，抗骨质疏松治疗后病情未缓解；误诊为膝关节滑膜炎5例，占9.1%，服药后症状未缓解；误诊为髋关节结核4例，占7.3%，抗结核治疗未见效果。
3 讨论
3.1 腰椎间盘突出症
临床上股骨头坏死患者的早期症状轻且体征不典型，临床表现与腰椎间盘突出症相似，包括程度不一的腰部疼痛和髋部疼痛，直腿抬高试验阳性，加强试验假阳性（屈踝时导致被动活动时髋部疼痛），有时下肢肌肉紧张而未引出腱反射［2,3］。CT虽是目前临床骨科医生赖以诊断腰椎间盘突出症的重要手段，但仍然存在一定的局限性。本组误诊18例患者腰椎CT检查示10例有腰椎间盘突出，5例存在腰椎间盘退行性变，3例有腰椎间盘膨出。我们经验是主诊医生对临床资料收集欠详，忽视临床查体的重要性，过分依赖CT、MRI检查结果，这些都是误诊此病的关键因素。
3.2 风湿性关节炎及类风湿性关节炎
股骨头坏死患者常因膝关节痛而误诊为风湿性及类风湿性关节炎，其伴发疾病常给诊断带来混淆，本组有10例风湿性关节炎和6例类风湿性关节炎误诊病例。风湿性关节炎常表现为游走性对称性关节炎，累及各个大关节，局部呈红肿热痛。类风湿性关节炎的特点为侵犯多个关节，表现为对称性手足小关节的疼痛、晨僵、肿胀。究其误诊原因，在于一些骨科医生对股骨头坏死认识不足，将其早期临床表现当作是风湿性关节炎等疾病的合并症，这种误诊带来危害极大，常因盲目使用镇痛药及激素，导致病情进展，加重股骨头坏死［4］。
3.3 髋关节滑膜炎
髋关节滑膜炎多发于10岁以下男性儿童，细菌感染、病毒感染及变态反应是其发病的主要原因，临床上无激素应用及创伤史等，影像学是重要鉴别手段：髋关节滑膜炎CT显示正常或仅有少许关节腔积液，股骨头坏死则见高密度硬化性死骨形成、片状低密度影像、囊状透光区、髋关节间隙变窄、股骨头塌陷变形等表现［5］。本组误诊7例，主要为主管医生采集病史不详细，且对股骨头坏死CT学表现不熟所致。
3.4 骨质疏松症
骨质疏松症的特征是骨的微观结构退化、骨量减少，影像学上早期股骨头坏死与骨质疏松股骨头部位的局部CT表现较为相近或基本相同，因此容易误诊。本组5例患者CT表现均显示股骨头密度降低且不均，骨小梁结构紊乱、模糊、稀疏，部分病例可见小囊状透光区，轮状辐射排列结构显示不清，致使易误诊为骨质疏松症。如若结合病史如膝部、髋部疼痛，髋关节活动受限等，再结合体征，不难将两者做鉴别。
3.5 其他
本组中误诊为膝关节滑膜炎2例：急性损伤者易可出现关节瘀血斑、血肿；慢性者临床上多见于老年人，慢性劳损所致。误诊髋关节结核5例：临床多有潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，急性期血沉升高，影像学有骨质破坏，不难鉴别。误诊的原因在于主诊医师有先入为主的思维方式，忽视鉴别诊断，且对影像学表现不熟悉导致。
股骨头坏死患者早期症状和体征比较隐匿，极易误诊为其他疾病，误诊的结果常是延误病情导致错失治疗的最佳时机，甚至由于盲目应用激素及镇痛药，加重股骨头坏死。笔者认为临床医师应该全面掌握相关的致病因素，尽量详细的收集病史，注重全面体格检查，在此基础上选择相关的影像学检查，才能尽可能避免误诊。在现阶段没有特效方法下，MRI是早期诊断股骨头坏死较为行之有效的方法。国外学者研究发现MRI检查早期发现股骨头坏死特异性和灵敏度分别达98%和99%，外新技术的应用比如反复持续T2WI动态MRI、三维扰相梯度回波MRI等技术用于评价骨弥散，使MRI能更早期发现坏死病变及精确定位坏死区大小，而且费用降低、扫描时间缩短［6］。因此笔者认为有条件者应及早作髋关节MRI检查，可减少误诊股骨头坏死的机率。
参考文献
［1］ Mont MA,Jones LC,Hungerford DS.Current concepts rewiew nontraumatic osteonecrosis of the femoral head:ten years later.J Bone Joint Surg（Am），2006，88：1117.
［2］ 何长街,龙源深,孙小平.股骨头坏死误诊为腰椎间盘突出症11例分析.临床误诊误治, 2007, 7:39.
［3］ 王清义.股骨头坏死误诊为腰椎间盘突出症18例分析.中国误诊学杂志, 2007, 30:7303 7034.
［4］ 王晓瑾,王晓瑜.非创伤性股骨头坏死的误诊原因分析.中国实用医药, 2008, 29:84 98.
［5］ 李银付,韦福起.股骨头无菌性坏死误诊原因分析.中国医刊, 2008, 2:51 52.
［6］ Malizos KN,Karantanas AH,Varitimidis SE,et al.Osteonecrosis of the femoral head:etiology,i maging and treatment.European Journal of Radiology,2007,63:16.
