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作者单位：453300河南省封丘县人民医院妇产科 肩难产是一种不常见的分娩并发症，由于其常在胎儿头娩出后意外发生，故接生者措手不及，操作困难，可致严重产伤。如胎儿窘迫、死产、臂丛神经损伤、骨折、颅内出血、新生儿窒息死亡，母体产后出血、软产道裂伤、生殖道瘘、产褥感染、骨折等，新生儿重度窒息率达1.4%，围产儿病死率2.29%1］，因此，早期预测、识别和正确处理肩难产是非常重要的，我院12年间共收治20例肩难产，现将有关资料分析如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料 1999年6月至2011年6月我院阴道头位分娩总数9708例，共治肩难产20例，发生率达4.85%，诊断标准依据乐杰主编《妇产科学》第5版2］，即巨大胎儿的胎头分娩后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿，称肩难产。20例产妇年龄最小23岁，最大37岁，孕次1～5次，其中初产妇8例，经产妇12例，院内17例，外院转来3例。既往有巨大分娩史6例，其中一例曾于第一胎发生肩难产。�
孕周：38��+2�～42��+5�周，其中孕周＜40周3例，40～41周7例，＞42周2例。宫高：35～40 cm，胎围106～120 cm。�
1.2 妊娠合并症，据参考文献3］及本组资料，18例产妇平均体重指数(BMI)≥25，孕期体重增加≥15 kg者16例，妊娠合并糖尿病8例，中度子痫前期2例，胎儿畸形1例。�
1.3 产前检查、产程及结果 20例中14例在门诊定期行产前检查，骨盆外测量正常，B超提示：双顶径9.5~10.2 cm,骰骨长度:6.7～7.3 cm,均未测双肩径及胸周径，产程中继发性宫缩乏力12例，其中第二产程延长6例，持续性枕横5例，持续性右枕后3例，侧切胎吸助产14例，碎胎3例，死产两例，臂丛神经损伤6例4］，产后出血5例，子宫破裂1例，肋骨、骶骨骨折1例。新生儿体重3750~6000 g，>4000 g 15例，>4500 g 5例，肩解脱时间2~40 min。�
2 讨论�
2.1 肩难产的发生原因
巨大儿为肩难产的主要因素，发生率随胎儿体重增加而明显增加。如骨盆绝对或相对狭窄，扁平骨盆，骶岬前凸，而双肩正好衔接与狭窄的入口前后径时，可致肩部梗阻，骨盆倾斜度过大，耻骨联合位置过低也可导致肩难产。因高血糖与高胰岛素的共同作用，胎儿过重，胎儿体型改变使糖尿病孕妇有发生肩难产的双重危险。�
阴道分娩错误干预与肩难产发生有关：①胎头娩出后经复位和外旋恢复与胎背的正常关系，此时的双肩仍在骨盆入口斜径上，有利于胎肩的娩出，如果双肩持续占据骨盆入口前后径，不能转到斜径上，则造成胎肩娩出困难；即助产者使用“头肩手法”以令胎儿连续娩出、直到前肩可见，在前肩娩出前不中止其而吸口咽部黏液。②急产或阴道助产胎头迅速娩出，胎肩尚未进行适当变形以适应产道，也易引起肩难产。因此，加强助产人员培训，充分了解分娩机制，禁止不必要的干预，是预防肩部难产的有效手段。�
2.2 肩难产的预测与预防
肩难产大多为巨大儿，首先应提高巨大儿产前诊断水平。选择适当分娩方式，可减少肩难产的发生。产时预测有巨大儿，伴有产程延长，产程停滞，胎儿先露下降缓慢，尤其伴第二产程延长，宫缩乏力视为肩难产的预警信号。及时改剖宫产。借助娩头的冲力娩前肩，避免过早干预及困难胎头吸引、中位产钳5］。�
加强围产期保健，注意营养与休息的适度与科学，控制孕妇体重过度增长，可减少巨大儿的发生。重视对高危人群血糖筛查，可及时发现糖尿病，控制血糖，适时终止妊娠，可减少肩难产发生6］。�
2.3 肩难产的处理
尽管产前充分预测，肩难产仍有突然发生，接产者应避免惊慌，详细阴道检查，明确诊断，孕妇充分供氧，迅速清理胎儿口鼻黏液，吸氧行充分的会阴切开术，必要时可行双侧会阴切开。�
参 考 文 献�
［1］ 马炎辉，胡继芬.肩难产的诊、治、防.现代妇产科进展，2000，9(1):1�3.�
［2］ 乐杰.妇产科. 第5版.北京：人民卫生出版社，2001:149.�
［3］ 高兢，乐杰.肥胖与产科异常.国外医学妇产科分册，1998，25(4)：243�245.�
［4］ 杜巧婷.正确处理肩难产与分娩结局比较.中国妇幼保健,2008,23(14).�
［5］ 杨传菊.肩难产25例发生原因防范及临产处理体会.中外健康文摘,2010,7(10).�
［6］ 王海荣.肩难产相关因素的临床分析.中国现代医生,2008,46(21).
