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[摘要]目的 研究腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆漏再次手术的方式选择及效果。方法 选择我院LC后发生胆漏并再次手术患者62例，按照再次手术方式分为腹腔镜组30例和开腹手术组32例，并对其进行比较。结果两组患者在手术时间、术后排气时间、抗生素使用的天数、住院时间及并发症发生率上差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 LC后胆漏重在预防，应及早诊断及选择合适的手术方式处理，再次腹腔镜手术创伤小，安全性高，患者经济负担小。
[关键词]腹腔镜胆囊切除术；胆漏；剖腹手术；再次腹腔镜手术
[中图分类号]R657.4[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）19-51-02
Effects of LaparoscopicSurgery and Laparotomy in Treatment ofBile leakageafter Laparoscopic Surgery
WANG Xiaolong
Department of Surgery, Daqing Municipal Longfeng DistrictPeople’s Hospital, Daqing 163000, China
[Abstract] Objective To observethe effection and choice of surgery style after laparoscopic cholecystectomy. Methods Sixty-two cases undewgoing surgery again after laparoscopic cholecystectomy(LC) were choiceThe cases weredivide into LC group(30 cases) and laparotomy group(32 cases) according to the surgery style, andthe effection was observed. Results The surgery time，postoperative exhaust time，days of use antibiotics postoperative length of stay and between in two groups were obviously different witha signifficant diffrence（P＜0.05). ConclusionBile leakage after LC should early diagnosis and choose appropriate surgery style，LC again has the merits of small wound，security highly and small economic burden。
[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Bile leakage; Laparotomy; Laparoscopic cholecystectomy again
尽管预防腹腔镜胆囊切除术 (Laproscopic Choleeysteetomy，LC)术后胆漏的重要性近年来被反复强调，但胆漏仍是胆囊切除术后的常见并发症之一，如不能及早发现并正确处理，甚至可发生严重的后果，如何妥善处理胆漏并最大限度减少其不良影响，仍是临床的棘手问题。我院自2006年 2月~ 2011年1月采用腹腔镜手术和开腹手术治疗胆漏62例，并进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2006年 2月～ 2011年1月共行腹腔镜胆囊切除术发生胆漏再次手术62例，其中男 37例，女 25例，年龄21～69岁，其中54例患者为胆囊急性炎症期，胆囊积液、水肿，萎缩性胆囊炎8倒。按照再次手术方式分为腹腔镜组和开腹手术组。其中行LC 30例，剖腹手术32例，两次手术间隔9.2h~6d，平均33.7h。两组患者年龄、性别、病情程度等一般资料具有可比性，无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 开腹手术方法
根据患者具体情况选择麻醉方式，常规进行腹腔探查和处理，根据情况，若胆管漏则结扎胆囊管残端，胆总管损伤则行胆总管切开等，并重新放置腹腔引流管。
1.3 再次腹腔镜手术方法
患者麻醉后，头高30°斜坡体位，采用原腹腔镜戳孔位置制造CO2气腹并放置trocar，常规显露术野进行探查，必要时可向下牵拉大网膜，并依次探查胆囊床、胆囊管残端、Calot三角、肝外胆管、胃十二脂肠球降部、结肠肝区及肝圆韧带等。根据胆漏原因选择合适方式，如缝合漏口、重新放置钛钉，若发现胆管损伤严重镜下处理困难者应积极中转开腹。仔细检查无漏口后用0.2％甲硝唑反复冲洗，将腹腔污染减轻到最低。术毕放置引流管2~3根，将手术台调置头低足高位，使液聚集到右上腹肝旁间隙并抽吸干净。
1.4 统计学处理
采用SAS6.0统计软件进行统计分析，所得数据采用（χ±s）表示，计量资料进行t检验， 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 胆漏的部位及原因
本组再次手术患者胆漏部位：毛细胆管漏24倒，胆囊管残端漏16例，胆囊床迷走胆管漏14例，胆囊管残端钛钉松动4例，胆总管损伤2例，右肝管洞穿性小损伤2例。
2.2 两组手术效果比较
两组患者均全部治愈，无死亡病例。其中再次腹腔镜组手术成功29倒，1例肝外肝管损伤较重转开腹手术，其余均顺利完成手术。两组患者手术效果比较详见表 1。
2.3 两组患者并发症比较
两组均无严重并发症，其中腹腔镜组伤口感染3例，开腹手术组并发肠胀气3例，尿潴留2例，伤口感染2例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
腹腔镜手术损伤小，恢复快，患者经济负担小，目前已普遍使用[1，2]，但其也存在并发症，胆漏是LC术后常见的并发症，高于开腹胆囊切除术，绝大多数胆漏患者并不需要手术，但严重者需再次及时手术，我们根据患者情况采用再次腹腔镜手术及开腹手术，患者满意。
3.1 胆漏的原因及再次手术的适应证
肝胆手术胆漏较常见，根据漏口部位及发生原因．可将术后胆漏分为以下7类[3]：①肝创面胆管漏：②胆总管置T管后漏；③胆囊管残株漏；④拔T管后胆漏；⑤胆囊床胆管漏；⑥胆肠吻合口漏；⑦胆管损伤后漏。术后再手术方式不能一概而论，须视胆漏的原因、部位及合并情况而定。主要是因为手术视野模糊、胆囊三角解剖关系不清、肝外胆道解剖变异或者疾病导致炎症粘连和手术操作不当的情况下，强行操作直接损伤胆管且未及时发现引起。电凝钩烧灼胆管过分，钛夹松动、夹闭不全，胆囊管残端坏死等可引起迟发型胆漏[4]，其中本组患者中毛细胆管漏24倒，胆囊管残端漏16例，胆囊床迷走胆管漏14例，胆囊管残端钛钉松动4例，胆总管损伤2例，右肝管洞穿性小损伤2例。
胆漏再次手术的适应证[5]为：①胆漏后有腹痛，并且伴有腹膜刺激征，患者持续发热，复查B超腹腔积液量较大或引流出的胆汁较多，但腹腔积液仍不可控制的逐渐增多。②术后腹腔引流管不通畅或者引流管已拔除，并腹痛逐渐加重者。③有黄疸者。
3.2 胆漏的再次术式选择
胆漏后再次手术方式目前国内尚无统一标准术式，应依据患者具体情况选择合理的治疗方法，以缩短病程，及时发现并选择合适方式处理胆漏关键，再次手术应以通畅引流为原则，且避免手术盲目扩大加大患者负担。
因胆漏多发生在术后早中期，患者已经受过一次手术，体质较弱，此时再开腹手术易造成更大的胆道损伤，相对而言内镜手术对患者损伤小、生理干扰少，因此我们认为，在难以判断时应先腹腔镜探查若不能处理再中转开腹手术。本组29例内镜手术患者在手术时间、排气时间、抗生素使用时间、住院时间均短于开腹手术组，且再手术并发症亦少于开腹手术组（P＜0.05）。但肝外胆管损伤处理要慎重，对于确定有严重胆漏或胆总管严重损伤的患者，且其胆汁量大时应果断开腹手术。
再次腹腔镜手术必须放置引流管，且应该多管多部位引流且保持通畅，防止术后堵塞。视具体情况，在完全无胆汁流出后方可拔管。再手术时术者应仔细回忆手术细节，估计患者情况，做到心中有数。术中应保持视野清晰，冲洗干净腹腔内残存血块胆汁等，务必将胆漏及出血各部位处理完善[6]。
3.3 胆漏的预防措施
LC术后胆漏重在预防，手术时应保持视野清晰，掌握正确解剖知识及变异解剖知识，熟练掌握腹腔镜操作技巧，术中仔细操作，操作应钝性分离Calot’s三角，不使用电凝器，看清胆总管的走向，明确辨认各管关系后确切处理，避免误伤胆道[7]。不盲目追求腹腔镜手术成功率，必要时及时行中转开腹，尤其是发现胆管损伤、解剖关系不能辨认、胆囊三角或胆囊周围难以分离时应果断中转开腹手术，对患者负责。
综上，严格掌握LC的适应证，LC后胆漏重在预防，其并非再次腹腔镜手术的禁忌证，应根据患者具体情况，选择合适再次手术方式，应及早诊断及选择合适的手术方式处理，再次腹腔镜手术创伤小，安全性高，患者经济负担小。
[参考文献]
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[2]张晓娜 ， 杨恒. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术临床分析[J].中国当代医药,2010，17（22）：171.
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[4] 孙国明,石磊,蔡丙华. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的分析[J].吉林医学，2010，31（32）：5785.
[5] 刘红旭，季旭东，沙合达提，等. T管拔除致胆漏再手术原因分析[J].新疆医学，2010，9（3）：57-58.
[6] 丁永胜,姜宏伟. 胆道手术并发症防治体会[J].中国医药指南,2010,8（33）：282-283.
[7]毛锡金. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及预防[J]. 临床和实验医学杂志，2010，9（13）：1013-1014.
（收稿日期：2011-03-14）
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