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急性腹痛是临床上最常见、诊断最为困难的医疗难题之一。肠梗阻约占急腹症手术病例的20%,确定有无肠梗阻,判定梗阻的部位、严重程度、原因以及有无绞窄的可能,涉及到早期剖腹探查或保守治疗的问题,对外科治疗具有重要的意义。现分析了50例肠梗阻的CT征象,探讨多层螺旋CT在诊断肠梗阻疾病中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经临床或(和)B超、X线平片诊断为肠梗阻,并有手术病理或临床证实者。符合以上标准患者共50例,其中男26例,女24例,年龄8~89岁,平均56岁。临床上主要表现为不同程度的腹痛、腹胀,以及停止排气、排便3~10 d者;11例有腹腔手术病史。
1.2 CT检查方法 CT机为Siemens Emotion DUO 及Ge lightspeed16扫描机,扫描从膈面至耻骨联合水平,层厚为5 mm及重建间隔5 mm,Pitch2.0。
1.3 CT诊断梗阻标准 ①肠梗阻的判断:小肠肠管扩张内径>2.5 cm,结肠扩张内径>6.0 cm;②见到进侧肠管与塌陷或正常管径的远侧肠管间的“移行带”。
2 结果
50例中CT均诊断为肠梗阻,其中小肠梗阻为28例,结肠梗阻为22例,48例在检查后5~48 h作了手术,2例经保守治疗后梗阻缓解。其中肿瘤(含复发)造成梗阻病例12例,包括结肠肿瘤10例,小肠肿瘤2例;肠粘连 6例患者中4例有手术病史,1例慢性阑尾炎病史,1例有放疗病史;肠套叠5例,包括盲肠癌2例,息肉、平滑肌瘤及Meclel憩室各1例,CT 均作出套叠诊断但未能判明原因;15腹内疝均为系带过长,合并肠缺血坏死2例,2例 CT未能判明原因及缺血诊断;5例腹外疝中有3例腹股沟斜疝,2例切口疝;感染造成梗阻有5例,3例阑尾炎,2例结核性腹膜炎。
3 讨论
3.1 螺旋CT在诊断肠梗阻中的作用
3.1.1 判断梗阻的部位,梗阻水平多由“移行带”的位置确定。当口服对比剂时延迟重复扫描也可用来澄清梗阻部位。鸟嘴样狭窄、局部肠管异常或临近腹腔内病变等的CT异常也可提示该处为梗阻点所在。判定梗阻层面须仔细分析,因为扩张的肠管有沿肠系膜长轴排列的趋势,故近侧空肠可位于盆腔而回肠袢可位于上腹部。另外从远侧肠管开始,寻找升、降结肠,当结肠塌陷,含少量或不含气、液体,要考虑小肠梗阻,扩张的肠管为右上腹多为空肠,左中下腹多为回肠;左下腹空肠明显扩张而升结肠无明显扩张,要考虑为回肠远端或回盲部病变,而回盲部为结肠癌好发区,要注意有无软组织占位性病变。升结肠明显扩张而降结肠无明显扩张梗阻点肯定在结肠,沿升结肠走行可找到梗阻区域。
3.1.2 判断梗阻的原因 梗阻的原因多种多样,包括肠道自身病变和周围器官病变,虽然本组有部分病例不能诊断,但本组50例患者中有45例(90%)与手术病理相符,诊断准确率还是很高的,每一种病因所致肠梗阻具有一定的特征性表现。
肠管管壁不规则增厚、僵直、管腔变窄及移行区软组织肿块为肠道肿瘤可靠征象;特别是在肠套叠患者中,要注意肿瘤存在,本组有5例套叠病因,有盲肠癌2例,多发息肉,小肠平滑肌瘤及Meclel憩室各1例。
肠管在“移行带”未发现病变时还要考虑肠粘连为可能的梗阻原因,临床病史如手术、放疗、外伤病史可提供诊断帮助,观察梗阻部位与手术切口有无粘连等。
临床上有时也要判别机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻,后者表现为,成比例的小肠和结肠扩张而没有移行带的出现,延迟扫描结肠扩张、充气、积液或有口服对比剂的出现。临床有1例下叶肺炎及两例阑尾炎所致腹膜炎表现为肠管扩张和腹膜增厚、毛糙,腹腔间隙有少量液体渗出。另外有一例小肠粘连机械性梗阻引起腹膜炎,既有移行带出现,又有结肠轻度扩张的表现。
在肠梗阻其他原因中,腹外疝如腹股沟斜疝、直疝及切口疝诊断容易,本组2例均诊断准确。腹内疝引起肠梗阻少见,明兵等认为腹腔内见成团富含血管的脂肪组织及局限性更明显的肠管提示腹内疝[1]。本组15例腹内疝患者有10例出现此征象。
闭袢性肠梗阻可很快发展成肠缺血或肠坏死,所以认识其特点很重要,主要表现为一段肠管在其行程上两点被梗阻,而这两点被同一原因所限制,它表现为受累肠管的方向可成U型或一侧分布,肠管程相似程度的扩张,肠腔内充满液体;传入或传出肠支的鸟嘴征,且常与另一个塌陷的肠管相邻;或两个相邻塌陷的肠管,可呈三角形,8字型或旋涡征。以上这些表现常位于肠系膜根部,与扩张充满液体的受限肠管相邻,且其相邻近肠管没有其他塌陷的肠管。受累肠系膜血管拉长或增厚,均向梗阻部位集中。我们有2例患者凭此征象得到诊断,但有笔者指出无上述征象不可完全排除闭袢式肠梗阻[2]。
绞窄性肠梗阻是合并肠管缺血改变的肠梗阻,本组5例中有3例明确诊断为肠绞窄,共同的表现为肠壁增厚,肠壁强化减弱,局限性肠系膜正常结构模糊、不清或消失,肠壁出现气体征象,行B超检查肠壁蠕动波消失。另外2例未能明确诊断,笔者分析可能是CT检查时未发生绞窄,而后15~24 h后才行手术治疗。
3.2 多层螺旋CT的优势 螺旋CT可以无间隔扫描,并能任意间隔重建,扫描时间短,从膈面扫描到耻骨联合只需要8~15 s左右的时间,射线量少,患者易于接受。另外多层螺旋CT薄层扫描MPR 技术是一种新的检查方法,在横断面基础上增加了新信息,对明确梗阻点、梗阻原因及范围有很大帮助,提高了诊断准确率并且直观显示了病变的空间形态及病变与周围组织的毗邻关系,较X线、B超有更大的优势。所以临床怀疑为肠梗阻时,螺旋CT扫描是最佳的检查方法,它能判断是否存在梗阻,进一步分析梗阻部位、原因,以及是否存在绞窄等问题,使外科医生能进一步采取相应的手术或保守的治疗措施。
参 考 文 献
[1] 明兵,等.CT 在机械性肠梗阻诊断中的作用.中华放射学杂志,2002,36:896.
[2] Balthazar EJ et al.Radiology,1999,180(2):313-318.
