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【关键词】 髋脱位;股骨骨折 髋关节脱位合并同侧股骨干骨折是由高能量暴力所致的严重损伤,伤情复杂,在诊断和治疗上存在漏诊率高、命名不统一、治疗方法不规范等问题。2000年5月至2006年3月,笔者共收治该病患者20例,现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例,男18例,女2例。年龄20~52岁,平均36岁。左侧6例,右侧14例。交通事故伤18例,建筑事故伤2例。伤后直接来本院就诊者4例,门诊诊断正确3例,漏诊1例;外院转来16例,其中诊断正确8例,漏诊8例,漏诊时间最长1个月,最短3 d,平均10 d。
1.2 分型情况 根据Stewart关节脱位分型法[1],结合骨折稳定程度及其对脱位后复位的影响,制定分型标准:①Ⅰ型,StewartⅠ~Ⅱ型,合并同侧股骨干上1/3骨折;②Ⅱ型:StewartⅠ~Ⅱ型,合并同侧股骨干中下段骨折;③Ⅲ型:StewartⅢ~Ⅳ型,合并同侧股骨干上1/3骨折;④Ⅳ型:StewartⅢ~Ⅳ型,合并同侧股骨干中下段骨折。按照上述分型标准,本组20例中Ⅰ型损伤8例,Ⅱ型损伤4例,Ⅲ型损伤6例,Ⅳ型损伤2例。
2 治疗方法
Ⅰ型损伤8例中,新鲜伤7例,其中1例髋关节脱位行闭合复位,6例髋关节脱位行切开复位,股骨干骨折均行切开复位带锁髓内针固定;陈旧伤1例,股骨干骨折在当地已行切开复位梅花髓内针固定,髋关节脱位漏诊1个月,运用付氏钳[2]大转子牵引2周后行髋关节切开复位。Ⅱ型损伤4例,其中1例髋关节脱位行闭合手法复位,股骨干骨折行骨牵引复位小夹板固定;3例髋关节脱位行髋关节切开复位,股骨干骨折行切开复位钢板固定。Ⅲ型损伤6例,髋关节骨折脱位给予切开复位、髋臼骨折内固定,股骨干骨折行同期切开复位带锁髓内针固定。Ⅳ型损伤2例,髋关节骨折脱位给予切开复位、髋臼骨折复位内固定,股骨干骨折行切开复位加压钢板内固定。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 参考有关资料[3]并结合股骨干骨折愈合情况,制定疗效评定标准。优:髋关节复位,长期行走无疼痛,髋关节活动范围不小于正常活动范围90%,X线片无创伤性关节炎表现;股骨干骨折达解剖或近解剖复位,愈合良好,行走时步态正常。良:髋关节复位,日常活动无疼痛,长期行走有轻微疼痛,髋关节活动范围不小于正常活动范围70%,X线片示关节间隙较对侧轻度变窄,有轻度创伤性关节炎改变;股骨干骨折达近解剖对位,按期愈合,行走时步态基本正常,或有轻微跛行。尚可:髋关节复位,活动后疼痛,休息后缓解,髋关节活动范围不小于正常活动范围50%,X线片示关节间隙明显变窄,有中度骨性关节炎改变;股骨干骨折对位达2/3,成角在5°~7°以内,行走时中度跛行。差:髋关节未复位或有半脱位,行走疼痛,关节僵硬;股骨干骨折对位少于2/3,成角>7°,行走时明显跛行。
3.2 治疗结果 按上述评定标准评定,Ⅰ型优6例,良1例,尚可1例;Ⅱ型优3例,良1例;Ⅲ型优4例,良1例,尚可1例;Ⅳ型优1例,尚可1例。总优良率为85%。
4 讨论
4.1 漏诊原因分析 ①对本病认识不足,仅满足于股骨干骨折的诊断。髋关节脱位并同侧股骨干骨折属于复杂性高能量性骨折,临床医师往往只注意到明显的股骨干骨折,未仔细检查其他部位的损伤,而造成漏诊或延迟诊断。②髋关节脱位的体征不明显。股骨干骨折破坏了下肢的连续性,失去了杠杆作用,致使髋关节脱位后下肢的旋转、短缩、弹性固定等特有畸形被掩盖。加之髋部活动范围小,功能障碍或畸形表现不明显,伤势较重的患者常不能配合检查。③忽视了髋关节脱位的影像学表现。放射科技师操作不规范,骨折投照部位及范围不准确,摄片未包括髋关节,失去了影像诊断依据。临床医师阅片不仔细,只注意Shenton线的连续性,而忽视了关节间隙和股骨颈的影像学变化,本组2例水平后脱位漏诊即属于此种情况。④未注意分析股骨近折端出现的反常畸形。单纯的股骨中上段骨折,近折端应出现外展外旋畸形,但髋关节脱位并同侧股骨干骨折反而出现内收畸形,本组1例漏诊即属此种情况。
4.2 漏诊预防措施 ①在思想上重视,树立多发伤、复合伤意识,做好全身多部位检查;②摄片须包括髋关节,阅片时除观察shenton线是否连续外,还要观察关节间隙的宽窄、股骨颈的长短等,如果关节结构有变化应进一步行CT检查;③股骨干骨折出现反常畸形、复位异常困难时要注意分析并寻找其原因。
4.3 统一命名及分型的意义 本病在文献中大多以个案报道或漏诊教训总结的形式出现,但近期可见例数相对较多的治疗报道[4-8],说明本病在临床上逐渐增多。但传统的创伤骨科书籍均将其列入髋关节脱位并发症中叙述,未把它做为一个独立的病种介绍。而本病的病因病理机制基本相同,治疗上既不同于单纯髋关节脱位又不同于股骨干骨折,有其自身的规律性。所以很有必要将它做为一个独立的疾病进行介绍,并应有其适当的临床分型,其意义有:①疾病命名及分型统一、规范,有利于规范诊断和治疗,同时方便医疗文书书写,便于微机管理;②使医生提高对本病的认识,引起重视,防止漏诊;③分型治疗,便于总结,提高疗效。
4.4 统一命名及分型的原则和方法 目前临床上对本病的命名比较混乱,大致有髋关节脱位并同侧股骨干骨折、同侧股骨干骨折并髋关节后脱位、髋关节脱位并同侧股骨干上1/3骨折、同侧股骨干骨折伴髋部骨折脱位4种命名。命名的原则应反映病理机制,对临床治疗有指导意义。我们认为本病的发病机制为:暴力致髋关节脱位在先,是主要损伤;股骨干骨折发生在后,是暴力继续作用的结果,是一种随从伤。在治疗上应该首先处理髋脱位,后处理股骨干骨折。所以命名应统一为髋关节脱位并同侧股骨干骨折较为合理。分型的目的是为临床治疗服务,应根据髋关节稳定与否、股骨干骨折对髋关节闭合复位影响大小、股骨干骨折本身是否适合闭合复位等情况来指导临床采取闭合或开放复位。
4.5 治疗原则及要点 治疗髋关节脱位并同侧股骨干骨折时,应尽早复位髋关节脱位,并合理处理股骨干骨折,对两者的治疗应互不影响,尽量简化治疗环节,缩短疗程,从而利于早期进行患肢功能锻炼。本着这一原则,本病的处理要点为:①对于Ⅰ型损伤,因股骨近折端短,不利于髋关节牵引复位,不可反复整复以免加重损伤,但可在麻醉下进行一次有节制的髋关节闭合复位。本组1例复位成功,说明可以进行有节制的闭合复位,不可轻易放弃。股骨上1/3骨折属于不稳定性骨折,不适应牵引复位,应尽早切开复位、带锁髓内针固定;②Ⅱ型损伤,应尽量先手法整复髋关节脱位,然后行股骨牵引复位小夹板固定;③Ⅲ~Ⅳ型损伤,因髋臼骨折、股骨头不稳定,应行髋关节切开复位,同时复位固定髋臼骨折。对股骨干骨折行切开复位内固定。
参 考 文 献
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