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【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2011）10-1771-02 经外周中心静脉置管简称PICC，该方法操作快速、方便，维护简单，它不限制臂部及其它日常活动，避免了因治疗的需要对患者反复进行静脉穿刺，解决了长期输注化疗及刺激性药物对血管损伤所致静脉炎的发生［1]，所以具有很大的优越性。针对可能出现的导管阻塞、导管脱出、感染等现象我们采取了相应的护理预防措施,提高了临床护理工作效率。我科2009年3月―2010年10月对120例化疗患者采用了PICC插管，避免了药物对血管的损伤，提高了患者的生存质量和护理满意度，现将护理体会介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组120例中男70例，女50例，年龄22岁～79岁。其中乳腺癌32例，直肠癌26例，结肠癌30例，肺癌32例，均采用PICC置管化疗。
1.2材料选择美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC穿刺包1套，导管型号为4F(长度60cm，管腔容积0.33mL)。
1.3置管方法选择粗、直、静脉瓣少的肘部贵要静脉、头静脉、正中静脉为穿刺血管，在无菌操作下进行穿刺，流程为：将中心静脉导管送至上腔导,管体外末端接肝素帽,送放射科行x线定位，证实导管顶端在上腔静脉内,再进行抗肿瘤药物治疗，化疗结束后脉冲式正压封管。
2结果
120例患者均成功进行PICC置管术，其中一次穿刺成功98例，经二次穿刺成功22例。置管期间发生并发症26例，其中出血16例，静脉炎10例，无伤口感染和导管阻塞发生。
3置管的观察与护理
3.1常规护理： 导管置入24h需做第一次敷料更换，此后每周1次定期更换敷料，同时更换肝素帽。穿刺部位以无菌透明敷料覆盖，便于观察穿刺部位的情况。若发现伤口有渗血，敷料潮湿或松动时也应更换敷料，视情况决定是否更换肝素帽，输血、输血制品或脂肪乳后立即更换肝素帽。每次换药应严格执行无菌操作原则，手法准确轻稳，注意去除旧敷料贴和胶布时勿将导管带出。洗澡时应有人协助，以免浸湿敷料，勿将导管带出。
3.2预防导管阻塞的护理： 肿瘤患者机体多处于高凝状态，PICC穿刺及送管时，护士动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成，置管成功后立即用生理盐水20 mL以脉冲式冲管，每次静脉输液后，应以生理盐水20 mL脉冲式正压封管，不在导管内抽血，化疗时各种药物之间用生理盐水冲洗输液导管，防止发生药物性结晶。如营养液、脂肪乳、自蛋白不安排在最后输，输血后用20 mL生理盐水脉冲式冲管后再输人其他液体。一般情况下，不进行静脉输液的患者，每周用20 mL盐水封管1次，静脉输液不通畅时，检查导管是否阻塞、有无扭曲，如果出现导管阻塞不能强行用注射器推注，只能用10 mL注射器缓慢回抽血，严防血栓脱落引起重要器官栓塞，严重阻塞者应拔管。本组无1例发生导管阻塞。
3.3穿刺点渗血的防治 ： 因为穿刺针较粗，而穿刺血管相对较细，故较易出血。穿刺后出血多发生在穿刺24 h内，应在局部加压止血，严密观察伤口敷料有无渗血。如24 h后无活动性出血，则按常规护理；如穿刺24 h后仍有活动性出血。则需给予止血治疗，并加强局部伤口护理，每日更换敷料，并加压包扎止血。本组共有4例发生渗血，经处理后1例24h内止血，3例48h内止血。
3.4预防穿刺点感染的护理 ： 在进行PICC置管时严格执行无菌技术原则及操作规程，穿刺前协助患者用肥皂清洗肘部。换药时，先酒精后碘伏各消毒3遍，上下直经约20cm，两侧至臂缘，包括导管体外部分，待干后贴上3M敷料贴。置管后24h换药，伤口无渗血时，每周换药1次并更换肝素帽。如发现敷料潮湿、脱落、可能污染时应及时更换。本组无1例发生感染。
3.5防止导管脱出的护理 ： 留在体外导管“S”形同定，连接器外用蝶形交叉的形式。以脱敏胶布加以固定，再以脱敏胶布固定透明胶布上下两端，防止患者活动造成敷料卷起。用弹力袖套或丝袜改制的袖套保护局部，避免穿脱衣服时意外拔管，置管期间应限制患者安放导管手臂的剧烈运动，以防导管移位、脱出。更换敷料时一定要注意方法：用左手中指压迫皮肤穿刺部位上方近心端的导管，取下敷料，防止更换敷料时将导管带出。本组无1例发生导管脱出。
3.6静脉炎的护理： 本组有10例患者在穿刺后48h出现静脉走向红肿、疼痛、触之条索状，经抬高患肢，连续硫酸镁湿敷，适当做握拳、松拳活动，喜疗妥外涂等处理均好转。
4常见并发症的预防与处理
4.1导管异位和脱出： 置管后最常见的异位是导管进入颈静脉。穿刺置管当导管头部到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌尽量贴近肩部，可避免导管进入颈静脉。本组有1例出现导管进入颈静脉，经B超指导下将导管撤出6cm左右重新置人锁骨下静脉。胸腔内压力改变、穿刺侧肢体活动过度、导管固定不当等均可致导管脱出，因此，嘱患者避免剧烈活动和穿刺侧肢体负重，每次换药后妥善固定导管。
4.2导管堵塞： 导管堵塞发生率会随置管时间的延长而增加。导管堵塞分为：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。本组有1例于输液过程中发生堵管，将10万u的尿激酶用生理盐水稀释成20 mL，用三通接头分别接去除肝素帽的导管、10 mL注射器抽取尿激酶(5 000 U／mL)、10 mL空注射器，先用空注射器抽吸，经三通接头的调节，负压使尿激酶进入导管内，保留15 min再将导管中的药物和溶解的血液抽出，若一次不行，可重复几次。如为脂肪乳剂堵管时，可选择70％酒精进行再通。
4.3导管断裂 有两种情况：体外导管和体内导管部分断裂。体外导管部分断裂可剪除断裂部分，更换连接器，修复导管。体内导管部分断裂时应立即处理，加压固定导管，在上臂近腋窝处扎止血带，明确导管位置，行静脉切开取导管。在操作中严禁高压注射冲管、经导管高压注射泵推注造影剂，不使用小于10mL的注射器推注液体。
4.4感染的预防①穿刺部位应无感染病灶；②严格执行无菌操作；③消毒皮肤时待消毒剂干后再穿刺；④加强置管后的护理。导管脱出部分勿再送人血管内；⑤穿刺局部有红肿、渗血、渗液应增加换药次数，敷料潮湿或松脱应随时更换［2]，必要时局部涂抗生素药膏或口服抗生素。
5体会
5.1最佳穿刺点为肘窝下两横指处。穿刺点过低则血管相对较细，易引起血液回流障碍及血管损伤等并发症，过高容易引起淋巴回流系统的损伤。贵要静脉直且短，静脉瓣少，置管易成功。本组均选择贵要静脉，其穿刺成功率高，并发症少。正确掌握正压封管法采用正压封管并配制浓度适当的肝素液，可确保导管的通畅。
5.2预防静脉炎的发生应做到：①严格无菌操作，消毒范围应大于10 cm×10 cm，并且待消毒液晾干后穿刺，导管脱出部分勿再送入血管内；②减少机械性刺激，尽可能选择贵要静脉；③每日用碘伏消毒穿刺点，因碘伏有逐渐释放碘的性能，能起到持续灭菌的作用。
6讨论
肿瘤患者血管条件普遍较差，而化疗及高浓度药物的使用会进一步加重血管损伤。在静脉输液及化疗过程中，药物极易外渗外漏造成组织坏死及静脉炎等并发症，给患者增加了痛苦，而PICC的临床应用，不仅减少了患者因反复多次穿刺造成的痛苦和费用，同时也减轻了护士的工作量，为肿瘤患者输液开辟了一条安全方便有效的通路。同时在置管操作及护理过程中，还可以促使护士提高操作技能，增强责任心，从而提高护理质量。
参考文献
［1］魏娟，曹亚红，陈秀敏等.外周静脉穿刺植中入心静脉导管在肿瘤化疗中的应用［J].护理学杂志，2000，15(8):471-472.
［2]伍嫒嫒肿瘤病人使用PICC导管的围管期的护理体会叨．安徽卫生职业技术学院学报．2007，6(1)：64_65．
