【www.zhangdahai.com--工商质监公文】
【摘要】 目的 探讨生物学原理在胫骨骨折治疗中的运用。方法 运用生物学原理对钢板固定胫骨骨折的回顾性分析。结果 本组病例288例,男215例,女73例,年龄17~68岁。受伤时间6 h~15 d。骨折平均愈合时间为8周,无不愈合发生。结论 运用生物学原理进行胫骨骨折钢板内固定,创伤小,对骨折端血液循环进行最大限度的保护。作为一种先进的内固定理念,应做为治疗胫骨骨折的良好方法。
【关键词】生物学;胫骨骨折;钢板;复位;内固定
胫骨骨折是临床常见骨折,钢板螺丝钉内固定治疗胫骨骨折仍是常用的方法之一。AO技术钢板内固定是以前较为盛行的固定方式,但因其手术时间长,术中广泛剥离骨膜,进一步损害局部血运,影响骨折愈合。本院自2002年至2009年在生物学原理(BO)指导下,以钢板固定胫骨骨折288例,取得了满意疗效,现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例288例,男215例,女73例,年龄17~68岁。均为新鲜骨折,其中开放骨折142例,闭合骨折146例,受伤时间6 h~15 d。致伤原因,煤矿事故砸伤166例,交通事故伤85例,坠落伤37例。
1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉,以骨折处为中心,在胫骨前嵴外约1 cm做切口,切开皮肤,皮下组织,保护骨膜,不切开并推开骨膜,显露胫骨前嵴及胫骨内侧面,直视下进行骨折复位,复位采用间接复位法,安放固定材料时手法要轻柔,避免软组织的挫灭伤,尽可能保护骨膜,以免影响骨愈合,碎骨块用尖性复位钳靠拢即可,与临近骨块有2/3相贴。较大骨块,如蝶形骨块,如分离>5 mm者,可用拉力螺钉固定,最后将钢板置于胫骨内侧面用螺丝钉固定。
2 结果
术后X线片未见骨折分离或张开,骨折平均愈合时间为8周,无不愈合发生,膝关节功能恢复正常,小腿前内侧皮肤无坏死感染。
3 讨论
以钢板固定骨干是手术治疗骨折的一种手段。AO技术在临床已应用多年,但是因其存在应力遮挡和钢板下皮质骨血供破坏,使骨折的愈合质量难如人意,针对AO技术的不足,许多学者从生物力学观点(AO)转向生物学观点(BO)。BO的发展逐渐形成了理论[1],它的原则是:①远离骨折部位复位;②不以牺牲骨折部位的血液供应来强求解剖复位(关节内骨折除外);③使用低弹性模量内固定物;④内固定物与固定骨之间的直接接触面应减少;⑤尽量减少手术暴露时间[2]。按BO原理,胫骨骨折行钢板固定时尽量做到如下几点。
3.1骨折的手术入路 胫骨骨折的入路按AO组织技术推荐的骨科内固定规定,位于胫骨前嵴外侧1 cm处,两端稍向内成弧形,切开后向内侧牵开皮肤筋膜瓣,保护骨膜,显露胫骨前嵴及胫骨内侧面。若手术入路选择不当,容易损伤或干扰局部血液循环,胫骨干骨折,若在胫骨内侧面上作纵切口,容易误伤供应骨膜的血管,甚至可能切开较浅骨膜,而且放置钢板后切口就在前方,于创口愈合不利。
3.2钢板的选择 钢板以选择较窄型号的有限接触钢板,锥状钢板或普通钢板。有限接触钢板因其下方有梯形凹面,可明显减少因钢板与骨膜接触后对骨膜的血循影响;锥状钢板因其下方底面对称性地附加圆形尖钉4~6对,使钢板与骨之间有1.5 mm空隙,不压迫骨膜;普通钢板宽约0.8 cm,而胫骨宽约3~5 cm,断面略呈弧形,这样可明显减少钢板对骨膜的血循影响,利于骨折愈合。对于断端粉碎骨折可利用桥接钢板,充分保证粉碎骨折片与软组织的附着及连接,以获得Ⅱ期骨愈合[3]。�
3.3 固定钢板的置放的位置 钢板内固定要重视张力带原则,其原理是在骨的张力侧使张力转化为压力,使骨折处接受有利于固定和愈合的压缩力。胫骨骨折后进行肌肉等长收缩时,可使骨折端向前内侧成角张开,说明胫骨前内侧为张力侧,如果在胫骨外侧放置钢板,容易使胫骨内侧骨折面张开,而且钢板放置于胫骨外侧,必将较广泛剥离骨膜,破坏外侧的软组织(骨膜)绞链,甚至损伤到胫骨后外侧的胫骨滋养血管,从而影响骨折的愈合,这是医源性骨不连的原因[4]。因此无论从张力带原则考虑,还是生物学角度考虑,胫骨骨折用钢板螺钉固定时,必须将钢板安放在胫骨内侧面固定。
3.4 对骨折复位方法的认识 骨折复位时,要进行间接复位,即通过手法或骨复位器在远离骨折部位进行复位,复位后,可先固定骨折近段钢板螺钉,调整胫骨力线,远段骨折以固定钳把持钢板及骨干,不干扰骨折端骨膜,最大限度地保留局部血供。对骨折的复位,能达到解剖复位当然最好,于骨折愈合有利,但以牺牲局部软组织的血循为代价而达到解剖复位的目的,对骨折愈合不利。胡广等[5]人认为从生物学角度看,不推开骨膜,仅作功能复位或按近解剖复位,恢复肢体长度和力线,保护骨端血液供应,使骨折愈合成为生理性重建。
运用生物学原理进行胫骨骨折钢板内固定,操作应轻柔,做到创伤小,对骨折端血液循环进行最大限度的保护,不人为破坏骨膜,可以减少乃至杜绝医源性骨折不愈合的发生。作为一种先进的内固定理念,应做为治疗胫骨骨折的良好方法。
参 考 文 献
[1] 王亦璁.BO与AO的不同之处.骨与关节损伤杂志,2002,17(1):35.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社,2007:107.
[3] 王亦璁.骨折治疗的微创术式.中华骨科杂志,2004,24(1):7887.
[4] 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.人民军医出版社,2002,97.
[5] 胡广.创伤骨科诊治失误对策.人民卫生出版,2001:5758.
