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【摘要】 目的 探讨甲状腺癌术中冰冻切片误诊的诊断和治疗的对策。方法 回顾性分析本院22例术中冰冻切片误诊的甲状腺癌患者的临床资料。结果 再次手术13例,行患侧残余腺叶并峡部及对侧腺叶次全切除术10例,加全组淋巴结清扫术2例,患侧残余腺叶并峡部切除术3例。二次手术石蜡病理切片提示残余癌3例,1例残余腺体未见癌组织,肿大的淋巴结见癌组织,残癌率为30.77%。结论 对于临床高度怀疑甲状腺癌而冰冻切片未能确诊的病例一期行患侧腺叶全切术或次全切除术是可行的,可以避免二次手术。
【关键词】甲状腺癌;病理学检查;再手术
甲状腺癌在头颈部肿瘤中发病率较高,约占头颈部恶性肿瘤的5.1%。由于大多数甲状腺癌分化良好,生长缓慢,恶性程度低,主要采用手术治疗,首次手术方式选择正确与否对预后尤为重要。而术中冰冻切片是目前诊断甲状腺癌最可靠的方法,外科医生常根据其结果来决定手术方式。但冰冻切片存在着一定的假阴性率,本文对术中冰冻病理诊断为甲状腺良性肿瘤,而术后石醋切片为甲状腺癌的22例资料进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组22例,男6例,女16例,男女比为1:2.7,年龄14~73岁,平均38.5岁。22例均以颈部肿物就诊,病程为10 d~11年,肿物大小在1~7 cm,位于左侧5例,右侧8例,双侧9例;所有病例双侧颈部均未扪及肿大淋巴结。
1.2 辅助检查结果 术前18例行B超检查,拟诊甲状腺腺瘤9例,甲状腺腺瘤囊性变3例,结节性甲状腺肿4例,甲状腺占位性病变2例;1例行CT检查提示弥漫性甲状腺肿,甲状腺推移、压迫气管。所有病例均未发现颈部有肿大淋巴结,病灶未见有钙化影,所有病例术前未行穿刺活检术。
1.3 术中冰冻切片结果 甲状腺良性病变18例,结节性甲状腺肿3例,甲状腺良性肿瘤,未排除恶变可能1例。术后石蜡病理切片检查为甲状腺癌,其中滤泡癌7例,乳头状癌15例。伴结节性甲状腺肿4例。
1.4 治疗情况 首次手术方式:患侧腺叶局部切除术10例,次全切除术3例,双侧局部肿块切除术3例,双侧腺叶全(次)切除术6例,1例加同侧颈前淋巴结清扫术。二次手术行患侧残余腺叶并峡部及对侧腺叶次全切除术10例,加全组淋巴结清扫术2例,患侧残余腺叶并峡部切除术3例,其余9例未再次手术。
2 结果
2.1 再次术后病理情况 二次手术石蜡病理切片提示残余癌3例,1例残余腺体未见癌组织,肿大的淋巴结见癌组织,其余9例切除标本未见癌组织残留,残癌率为30.77%。
2.2 手术并发症 首次手术患者无1例出现并发症,伤口均甲级愈合;二次手术16例中出现声嘶1例,手足抽搐 1例,经处理后恢复正常。
2.3 随访 随访1~8年,均无局部复发和远处转移。
3 讨论
3.1 甲状腺癌诊断 甲状腺肿瘤因缺乏特异性临床表现,术前诊断较困难。目前术前的辅助检查主要靠影像学,包括B超、CT、MR、MRI及核素扫描等,但对甲状腺癌诊断缺乏特异性。甲状腺穿刺细胞学检查,虽可进一步明确肿块的性质,但确诊率不高,仅为54%[1],因此术前通过细胞学检查也难以准确定性。术中冰冻切片对于临床疑为甲状腺癌病例的诊断是目前最可靠的方法,外科医生常根据其诊断结果来决定手术切除的范围,但因冰冻切片时间仓促,取材局限,制片效果不如石蜡切片理想,滤泡癌的包膜和(或)血管侵犯不易被发现,乳头状癌的毛玻璃状核等特征有时并不出现,因此滤泡癌和乳头状癌常会出现延迟诊断或误诊。本组冰冻切片误诊22例中,乳头状癌15例(61.2%),滤泡癌7例(31.8%),冰冻切片的误诊率可高达35.2%[2],我院的误诊率为11.8%(22/186)。因此,对于临床疑为甲状腺癌,而冰冻切片报告为良性病变者,手术医师对标本的综合判断能力就显得尤为重要,手术医师的临床经验及对甲状腺癌的警惕性高低是影响手术方式的重要因素。结合笔者的经验,认为有以下情况时应高度怀疑甲状腺癌:①肿物界限不清,与周围组织粘连,质地较硬;②出现颈部淋巴结肿大;③术中冰冻切片取材时切面见到纤维化、钙化结节。
3.2 甲状腺癌手术方式 甲状腺癌不同于其他肿瘤,不同类型、不同术式、不同分期肿瘤的预后差别很大,故手术方式对预后也有很大的影响。过小的手术范围可导致癌残留,术后复发率过高,过度治疗也会导致并发症增多,影响生存质量。数十年来对于甲状腺癌手术范围争议较多,欧美等国认为分化型甲状腺癌应常规切除双侧甲状腺和选择性颈部淋巴结清扫[3],国内则主要倾向于甲状腺一侧全切+峡部或对侧次全切除术。关于颈部淋巴结清扫的范围,对于N0期多不不主张行预防性颈淋巴结清扫术,N1期则主张行改良性颈淋巴结清扫术,而微小癌,行患侧叶全切除术或近全切除术即可。本组病例9例根据术中所见高度怀疑甲状腺癌,行患(双)侧甲状腺叶全切或次全切除术,1例加同侧颈前淋巴结清扫术,术后随访5年,未发现有局部复发或转移,因此手术医师掌握大体病理标本的特点有助于术式选择。
3.3 术中不能确诊的甲状腺癌再治疗 甲状腺癌局部切除术后残癌率,文献报道[4]可达69.5%,因此对术后石醋切片诊断为甲状腺癌者需行二次手术。对于有癌残留再次手术是有意义的,而且也是必要的,但若无癌残留,再次手术则只能增加创伤,甚至并发症。因此章佳新等[5]认为:若首次手术仅行结节切除术或腺叶部分切除术,肿瘤直径>2 cm,且已侵犯甲状腺被膜或为多灶性,有颈部淋巴结转移征象,术前CT扫描考虑有癌残留者,应尽早手术。若肿瘤直径
