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脑卒中患者的吞咽障碍是常见的症状之一,吞咽障碍常由球麻痹和假性球麻痹引起的,轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽,重者由于水和营养的摄取困难,使患者生活质量降低,不但影响患者的早期康复治疗,甚至使患者的生命受到威胁。本科自2007年1月～12月共收治35例脑卒中吞咽障碍患者,对其采用了以吞咽障碍功能训练为主的康复护理方法,取得了较好效果。现将护理要点归纳如下:
1 临床资料
自2007年1月～12月,共收治住院患者35例,其中男20例,女15例,年龄45~80岁,平均62岁。其中脑出血9例,脑梗死26例,经实施有针对性的饮食护理和功能训练后,13例能够正常进食,12例能够缓慢进食,10例呛咳次数明显减少。
2 评估
应进行专门的观察和检查,包括完整病历的采集书写,所有头颈部手术史均应予以了解,另外还要了解目前用药情况,因为某些药物的不良反应均可影响吞咽,均应予以了解,详细记录出现吞咽障碍时间、频率和加重因素及进流质、半流质或普通饮食的影响等。还应注意有无阻塞、误咽入鼻、肺,有无异样臭味,有无食管反流、疼痛等。检查时应仔细观察,进食情况,有无神经瘫痪,有无病理反射,有无肌痉挛等。
3 护理
3.1 基础训练 即针对与吞咽活动有关的器官进行功能训练。
3.2 具体方法
3.2.1 咽部冷刺激与空吞咽 咽部冷刺激使用冰冻的棉棒沾少许水轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁以诱发咽喉肌收缩,从而改善吞咽运动,然后嘱患者做空吞咽动作。
3.2.2 屏气-发声运动 患者坐在椅子上,手支撑椅面做推压运动和屏气,然后突然松手,声门大开,呼气发生。
3.2.3 唇、舌、颌渐进式肌肉训练 口腔周围和舌肌群的运动训练,在患者未出现吞咽反射的情况下,先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口,将舌尽力向外伸出,先舔下唇及左右口角,转至舔上唇及硬腭部,然后将舌缩回,闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次,如果患者不能自行舌运动时,护士可用纱布轻轻的把持舌,进行上下、左右运动,将舌还回原处,轻托下颌闭口,以磨牙咬动10次,分别于早、中、晚饭前进行,每次5 min。缩嘴、鼓腮的颊部练习:用一手拇、食指挤压鼓起的双颊,做反复鼓腮、挤压和缩嘴练习共20次,舌的练习:前伸、后缩。前伸要求抵上、下唇,再抵左右颊部,横卷、竖卷舌,在口腔内舌沿牙齿转动,舌弹“的答”作响,每一动作重复10次,叩牙、咬唇练习:作切牙、磨牙、叩牙,左右侧叩牙,各重复10次,然后下牙咬上唇,上牙咬下唇,也各重复10次。发音练习:撅嘴发“呜”音,张口发“啊”音,圆嘴发“噢”音等。
3.2.4 颈部的活动度训练 活动颈部,增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动,利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射,防止误咽。
3.2.5 咳嗽训练、清嗓练习 连续咳嗽发声2~3次,反复进行10次左右,努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。训练2周后,患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练。
3.3 摄食训练:即实际进食训练。
3.3.1 体位 适用于患者的体位并非完全一致,在实际操作中应因人而异,予以调整。对卧床患者,一般取躯干仰卧位,头部前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起,护士位于患者健侧,食物不易从口中漏出,利于食物向舌部运送,减少逆流和误咽。对尚能下床者,取坐直头稍前屈位,身体亦可倾向健侧30°,可使食物由健侧咽部进入食道,如果头部能转向瘫痪侧80°,此时健侧咽部扩大,便于食物进入,以防止误咽。。
3.3.2 食物状态 本着先易后难的原则来选择,容易吞咽的食物特征为食糜类,易形成食团,但不易过稠过硬,通过咽及食道时容易变形,不在黏膜上残留。此外,限制盐的摄入,食物宜清淡,少油腻,适当进食富含纤维素的新鲜蔬菜及水果,防止便秘。
3.3.3 摄食入口量 即适于吞咽的每次摄食入口量,先以3-5 ml开始,然后酌情增加至20 ml为宜,每次进食后,嘱患者反复吞咽数次,以使食物全部咽下,也可在进食后饮少量水,既有利于刺激诱发吞咽反射,又促进吞咽功能的恢复。
3.4 吞咽时注意因素:
3.4.1 空吞咽与交互吞咽 每次进食吞咽后,应反复做几次空吞咽,使食块全部咽下,然后再进食。也可每次进食后饮极少量的水(1～2 ml),这样即能诱发吞咽反射,达到除去咽部残留食物的目的。
3.4.2 侧放吞咽 咽部两侧的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方,让患者左、右转做侧方吞咽,可除去隐窝部的残留食物。
3.4.3 点头样吞咽 当颈部后屈,会咽谷变得狭小,残留食物可被挤出,然后颈部尽量前屈形似点头,同时做空吞咽动作,可去除残留食物。
3.4.4 颈部旋转训练 训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转。
3.4.5 治疗时间 每天早、中、晚饭时进行训练,每次20～30 min左右,并把治疗方法及注意事项告之并教会家属,嘱家属协助治疗。
4 心理护理
脑卒中患者在肢体运动障碍的同时伴有摄食和吞咽障碍,其思想负担较重,极其容易烦躁不安或抑郁,还有的对食物反应冷漠甚至拒食。针对患者的这种心理,首先要调整患者的心态,并为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境,使患者愿意与护士共享进食的体验,增强患者解决进食困难的信心。
