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功能性胃排空障碍是腹部手术后,特别是胰十二指肠切除术、胃癌根治术、门静脉高压断流术后常见的并发症。正确诊治和护理对避免盲目再手术、减轻患者痛苦、缩短功能性胃排空障碍病程有着重要意义。2005年1月至2009年12月我科诊治和护理腹部手术后并发功能性胃排空障碍患者共31例,经保守治疗后均恢复了胃肠功能。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例,男18例,女13例,年龄34 ～82岁。胰十二指肠切除术后6例,胃癌根治术后21例, 直肠癌根治术后2例,后腹膜巨大肿瘤切除术后1例,结肠癌根治术后1例。
1.2 临床表现 本组表现为术后5 d～10 d 恢复肠蠕动,停止胃肠减压,进流质饮食或由流质改为半流质后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆,疼痛不明显,食后呕吐出大量胃内容物,可含有或不含有胆汁,呕吐后症状暂时缓解,胃肠减压抽出大量液体,胃肠减压量800～2 000 ml/d。查体:上腹部饱满,轻度压痛,可闻及振水音,肠鸣音正常或减弱,无气过水声。
2 护理
2.1 心理护理 心理治疗是功能性胃排空障碍的治疗基础。精神因素通过影响迷走神经的兴奋性而与功能性胃排空障碍的发生有密切关系,保持良好、轻松的心态有利于预防功能性胃排空障碍的发生和促进胃功能的恢复。本组患者在术后康复过程出现功能性胃排空障碍,心理上缺乏准备,同时留置胃管造成不适 ,患者均存在不同程度的紧张、担忧、烦躁和焦虑。因此,确诊为功能性胃排空障碍后应根据患者的个体差异实施有效心理护理, 并把解释、安慰、鼓励融合在日常的护理中, 反复强调、不断地给予正面疏导和心理支持,耐心向患者及其家属解释功能性胃排空障碍的原因、治疗方法、影响因素和预后,消除其紧张情绪,调动其主观能动性,积极配合治疗和护理。
2.2 饮食护理 循序渐进的饮食计划对功能性胃排空障碍患者有帮助, 以流质为主、少量多餐,有利于胃的排空。在禁食、胃肠减压期间,每天冲洗胃管保持通畅,并观察记录引流液的量和性质,注意恶心、呕吐的频率,以及呕吐物的颜色、性质、量及肠鸣音、胃部振水音等,以了解胃排空情况,如每天引流液 > 600 mL,提示胃动力不足,胃液中如有黄色胆汁成分,说明有肠液反流。本组有18例在胃肠减压引流量减少至 500 ml/d,引出液中无明显胆汁后行胃管夹管,观察1～2 d无恶心、呕吐后拔除胃管;13例在胃管夹管期间出现恶心、呕吐而再次行胃肠减压后拔管。拔除胃管后开始进食流质,进食应少量多餐,从20 ml起逐渐增加至全量流质。流质以不加糖的米汤、鱼汤、菜汤、肉汤为主,以免血糖偏高对机体产生影响。全量流质进食3～5 d后改为半流质,仍以少量多餐、逐渐增加为原则。
2.3 血糖和电解质监测 营养支持是治疗功能性胃排空障碍的关键,TPN能抑制消化液的分泌,从而使胃肠道得到较好的休息,尽早使用TPN提供营养支持,对恢复胃壁功能、阻断恶性循环有明显的作用。但应重视TPN所引起的高血糖,因高血糖对胃动力有明显抑制作用,可加重功能性胃排空障碍。因此,应用TPN时应监测、控制血糖。高血钾、低血钾均可使胃肠道平滑肌张力减退,从而加重功能性胃排空障碍,需特别注意。本组患者在禁食期间用血糖仪常规监测补液前、补液中及补液后1 h血糖,隔日1次监测血钾,根据结果及时调整用药和监测频率。
2.4 促进胃动力恢复 术后患者早期活动对胃肠蠕动有促进作用[1]。本组采用上腹顺胃走向行顺时针按摩,方法为轻→重→轻,3次/d,每次15 min;做自主收腹、抬臀、缩肛运动,3次/d,每次5 min;卧位以半卧位和右侧卧位为主,此体位由于重力因素对治疗有积极作用,利于症状缓解。患者能起床后鼓励其多下床活动,也可用开塞露塞肛及针刺足三里等穴位促进胃动力恢复。
3 讨论
功能性胃排空障碍多见于涉及胃部手术[2],本组31例中,23 例涉及胃部手术,8例未涉及胃部。功能性胃排空障碍的发病机制尚不明确,目前认为功能性胃排空障碍的发生是多因素决定的,可能与饮食结构的变化、精神因素、长期应用抑制胃肠运动的药物、输出袢痉挛、胃完整性受到破坏、迷走神经损伤、低蛋白血症、胃肠激素失调及吻合口炎症、水肿等有关。消化道造影及胃镜检查是诊断胃排空障碍及鉴别机械性梗阻的重要手段。在功能性胃排空障碍的治疗过程中应做到“空、足、平衡”的原则[3],即残胃的彻底减压排空,足够的营养支持,维持水电解质及酸碱平衡,在此基础上主要针对胃黏膜吻合口水肿及胃张力低下的病因进行对症治疗。在护理上应注意: ① 耐心细致地做好解释工作,消除患者心理紧张因素及恐惧感,使患者积极配合治疗;② 维持有效的胃肠减压,准确记录引流量和性质; ③做好循序渐进的饮食护理指导; ④ 严密观察病情,注意恶心、呕吐等,以了解胃排空情况; ⑤严密监测血糖和电解质; ⑥按时准确用药,并注意观察记录用药后的效果; ⑦ 指导患者进行早期活动。有资料显示,毕Ⅰ式吻合功能性胃排空障碍发生率明显低于毕Ⅱ式吻合;术前幽门梗阻、低蛋白血症和贫血患者功能性胃排空障碍发生率明显增高,这可能与患者术前胃肠蠕动已发生紊乱、营养不良、机体反应差等有关。因此,对于毕Ⅱ式吻合术后和腹部大手术后患者,如伴有与胃排空有关的原发病(皮肌炎、内分泌系统疾病)或营养不良、腹腔感染、水电解质失衡、长时间应用激素及解痉剂等药物,应警惕功能性胃排空障碍的发生,及早进行预防和处理。
参 考 文 献
[1] 朱玉芹,杨和玉.下肢屈曲活动和腹部按摩促进胃肠蠕动的临床观察.护理学杂志,2000 ,15 (3) :144 - 145.
[2] 孙备,许军,周尊强,等.腹部手术后功能性胃排空障碍 36 例临床分析.中国实用外科杂志,2003 ,23 (8) :465-467.
[3] 冷飞燕.食管与贲门癌术后病人胃排空障碍的观察及护理.护理研究,2004 ,18 (1B) :143.
