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【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤的临床诊治及死亡原因。方法 回顾分析80例患者的临床资料。结果 根据GCS预后标准，恢复良好25例，中残15例，重残5例，死亡35例。结论 对重型颅脑损伤应积极手术治疗同时掌握手术时机，控制并发症，及时、合理的治疗可以避免或减轻脑损伤后的继发性病理改变,降低死亡率。
【关键词】重型颅脑损伤；诊治；死亡原因
近年来颅脑损伤的发生率逐年增加，我国重型颅脑伤(GCS≤8分)平均病死率在30%～50%之间，重型颅脑损伤死亡率、致残率高。为了对本病的深入研究，我们对我院自2006年2月至2010年3月共收治重型颅脑损伤患者80例，总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例,男55例,女25例,年龄5~75岁；致伤类型：交通事故伤46例，高空坠落伤15例，实物砸伤及打击伤12例，原因不详7例；受伤至入院时间为1~120 h；开放颅脑伤18例，闭合性62例。
1.2 临床表现 均有意识障碍，昏迷65例，嗜睡30例，精神萎靡12例，格拉斯哥昏迷评分标准(GCS)；人院时GCS评分3分者18例，4~5分者30例，6~8分者15例，9～12分者10例，13～15分者7例；合并肋骨、四肢骨折21例，颌面部伤15例，血气胸2例，腹腔脏器伤2例，创伤性休克2例。
1.3 CT 脑挫裂伤合并颅内血肿42例,其中合并硬膜下血肿12例,硬膜外血肿10例,多发性血肿15例,脑内血肿5例。单纯脑挫裂伤21例,单纯硬膜外血肿7例,单纯硬膜下血肿10例,弥漫性轴索损伤4例,迟发性血肿15例。
1.4 治疗 开颅手术65例；入院后3 h 内手术20例;4 h 以上手术45例；25例行单纯血肿清除,30例行血肿清除+ 去骨瓣减压，10例脑挫裂伤、脑肿胀患者行单纯去骨瓣减压术。保守治疗15例，采用不同时程亚低温治疗，脑灌注压(CPP)处理方案(保证充足的脑血流灌注)及防、治并发症为主要内容。CPP处理方案的主要措施是:稳定血压(扩容、升血压药);甘露醇脱水降低颅内压(ICP);支持对症治疗。应用钙离子拮抗剂解除脑血管痉挛及静脉滴注低分子右旋糖酐稀释血液等。
2 结果
2.1 预后 根据GCS预后标准，恢复良好(出院时意识清楚,无明显神经功能障碍)25例，中残(生活基本自理,遗有部分神经功能缺陷)15例，重残(病情平稳,意识仍有障碍或神经功能严重缺陷)5例，死亡35例。
2.2 死亡情况 死亡时间7 d 6例；死亡原因：脑损伤过重致中枢性呼吸循环衰竭死亡24例,严重合并伤伴休克死亡5例, 急性神经源性肺水肿死亡3例，水、电解质酸碱平衡紊乱死亡1例，严重肺部感染死亡1例,长期消耗衰竭死亡1例，其中6例为抢救不及时或措施不恰当所致。
3 讨论
3.1 GCS评分是颅脑损伤早期病情观察的重要指标 GCS评分愈低，表明伤情愈重，死亡率愈高；瞳孔是评估创伤昏迷预后的重要临床参数，尤其是双侧瞳孔扩大和固定，常表明有不可逆的脑干损伤［1］。此类患者多数会在短期内因中枢性衰竭而死亡。发现颅内血肿及明显脑受压者,均予手术治疗,术前给予降颅压药物,争取手术时机。
3.2 原发伤过重颅脑损伤过重 早期致死的病因主要为原发性或继发性脑干损伤，脑干是人体生命中枢的最重要组成部分,其轻微损伤即可引起严重后果［2］。单纯的原发性脑干损伤较少见,但死亡率高达50%~70%。弥慢性轴突损伤是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重功能障碍的最主要原因。可能和脑干损伤导致中枢性呼吸循环衰竭有关。纵然抢救措施得力且及时也均难以救治，该类伤者多于伤后24 h内死亡。
3.3 继发性脑损伤 严重脑挫裂伤和（或）颅内血肿、继发性脑水肿、脑肿胀,使颅内压急剧升高、脑组织移位、脑疝形成，继发脑干损伤而导致中枢性呼吸循环衰竭死亡。急性脑肿胀也是重要死亡原因之一［3］。急性脑肿胀患者常于较短时间内颅内压急剧升高,静脉回流受阻,静脉压升高,脑灌注下降脑缺血缺氧加重,更进一步加重脑水肿形成,出现恶性循环,发生早期致命性的急性颅内高压而死亡。脑肿胀除压迫脑干导致中枢性呼吸循环衰竭外，还压迫下丘脑和垂体等重要结构导致严重水、电解质酸碱平衡紊乱。
3.4 严重的合并伤 车祸是造成颅脑损伤的首要因素，车祸往往导致合并伤多且伤势严重，特别是四肢骨折和胸部损伤，引起休克和低氧血症，加重脑缺血缺氧，加重脑水肿。也是重型颅脑损伤死亡原因之一。严重肺部感、反复消化道出血以及长期消耗衰竭。少见的高渗性非酮症性糖尿病和脑性盐耗损综合征等并发症而危及患者生命。
3.5 延误病情 及时诊断,积极合适抢救措施，减少继发性脑损害，是降低重型颅脑损伤死亡的关键。本组6例因早期抢救不及时或措施不恰当，入我院时已脑疝>12 h，继发性脑干损伤，呼吸循环功能衰竭，3 d内死亡。总之，对重型颅脑损伤应积极手术治疗同时掌握手术时机，控制并发症，及时、合理的治疗可以避免或减轻脑损伤后的继发性病理改变,降低死亡率。
参考文献
［1］ 江基尧.加强我国颅脑创伤临床规范化治疗.中华神经外科杂志, 2006, 22(2)：71.
［2］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科技出版社, 2005：462.
［3］ 赵继宗.神经外科学.北京：人民卫生出版社,2007：345.
