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【摘要】 目的 探讨黏膜硬化加固术对套扎后食管静脉曲张复发的预防作用。方法 纳入257例食管静脉曲张破裂出血经套扎后曲张静脉消失的患者，将其随机的分为黏膜加固术组（139例）和单纯套扎术组（118例）。通过定期随访24～60个月，观察食管静脉曲张的复发率和并发症发生率。 结果 黏膜加固组静脉曲张复发率为43.9%，明显低于单纯套扎组（82.2%，P［1～3］。但EVL的缺点是术后静脉曲张复发率高，远期疗效不尽理想，这是目前面临的难题。我们对经套扎术后曲张静脉消除的患者再行2～4次小剂量硬化剂黏膜加固治疗，术后重点观察静脉曲张复发率、并发症发生率，评价其降低套扎术后EV复发的疗效，探讨一种能提高远期疗效的内镜治疗方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月至2007年3月于济南军区总院消化科住院确诊为食管静脉曲张破裂出血患者257例，经内镜下套扎治疗静脉曲张消失后纳入研究，并随机分为黏膜加固组139例和对照组（单纯套扎组）118例。两组一般情况见表1，具有可比性。除外胃底静脉曲张者。
1.2 治疗方法 使用FUJINON 450型电子胃镜；INJ1-A1-07.180型内镜注射针，由德国Medwork医疗产品服务有限公司生产；1%乙氧硬化醇，由陕西天宇制药有限公司生产。纳入黏膜加固组的患者，一般于末次套扎术后1个月行黏膜硬化加固治疗。先进镜观察，方法同常规内镜检查。自食管下段、齿状线上方开始，于黏膜下注射1%乙氧硬化醇，每点注射1.0～2.0 ml，两点相距1～2 cm，每次7～12个点，重点是食管下段5 cm范围内，总量10～14 ml。治疗间隔时间1个月，一般注射2～4次。单纯套扎组患者不再行内镜治疗。
表1 黏膜加固组和单纯套扎组患者一般情况
1.3 随访 两组患者治疗结束后均定期随访24～60个月。第1年每3个月复查胃镜，第2年每6个月复查1次，如无复发，以后每年复查1次。主要观察有无EV及严重程度，参照中华内镜学会的静脉曲张内镜分级标准［4］分级并记录，并对EV复发者行相应追加治疗。
1.4 疗效判断标准
1.4.1 静脉曲张复发 静脉曲张消失后，内镜下再次发现静脉曲张。
1.4.2 并发症 内镜治疗导致的任何需要处理、补充治疗或延长住院时间的病情变化。
1.5 统计学方法 采用χ2>/sup>检验。结果以P 3 讨论
大量研究已证实［5］，EVL在降低再出血率、静脉曲张消除率、并发症等方面明显优于EVS。但由于EVL仅结扎食管黏膜和黏膜下层的曲张静脉，致食管壁的纤维化程度轻，对细小静脉、穿通支及外膜层静脉并无作用，故静脉曲张消失后复发率高,术后1年复发率20%～70%［6］。因此，如何有效地预防套扎术后食管静脉曲张的复发是目前人们关注的热点。
针对套扎术后静脉曲张容易复发的问题，我们对经套扎治疗食管静脉曲张消失的患者，继续行小剂量硬化剂黏膜加固治疗。研究结果显示，随访期间黏膜加固组食管静脉曲张复发率43.9%，其中3年复发占45.9%；而单纯套扎组静脉曲张复发率82.2%，其中3年复发占86.6%。结果表明黏膜硬化加固治疗可有效降低套扎术后食管静脉曲张复发，且黏膜加固治疗患者静脉曲张复发得晚。另外，研究结果还表明，黏膜加固组静脉曲张复发程度以中度为主，而单纯套扎组静脉曲张复发以重度为主。两组间静脉曲张复发情况的差异可能主要与治疗后食管的病理改变有关。黏膜硬化加固治疗使食管黏膜产生炎症，最后纤维化，食管黏膜增厚，增强了黏膜支撑力，控制了黏膜层细小静脉，并加强了已消失曲张静脉瘢痕化，使已消失的曲张静脉壁有所加固，且小剂量硬化剂注射还可以闭塞细小静脉及部分穿通支静脉。因此，黏膜加固组较单纯套扎组EV复发率低，复发得晚，且以中度静脉曲张复发为主。
黏膜加固组共硬化加固治疗348例次，合计并发症发生28例次（8.0%）。明显低于文献报道的结果［7］。这可能与我们加固治疗的间隔时间长和注射硬化剂剂量小有关。以往大多文献报道加固治疗间隔时间为2周。根据动物试验和硬化治疗后死亡患者的尸检，对食管和近端胃组织病理改变的研究发现［8］，静脉旁注射主要使黏膜水肿，形成炎症，可见静脉周围大量纤维母细胞增生，10 d后见肉芽组织形成，1个月后黏膜纤维化形成。由此可见，硬化后1个月食管黏膜可基本修复稳定。因此，我们采取套扎后间隔时间1月的小剂量黏膜硬化治疗，使食管黏膜充分修复，减轻了硬化所致的不良炎症反应，如疼痛、发热、食管狭窄等。另外，硬化剂注射剂量小，亦避免了大剂量注射硬化剂造成的相关并发症的发生。
总之，黏膜硬化加固治疗能有效降低套扎术后食管静脉曲张复发，且并发症发生率低，是一种能提高远期疗效的较理想的内镜治疗方法。
参 考 文 献
［1］ Yoshida H, Mamada Y, Tanlai N, et al. New methods for the management of esophageal varices. W Gastroenterol, 2007, 13（11）:1641-1645.
［2］ Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, et al. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding. Semin Liver Dis, 2008, 28:3-25.
［3］ Liu M. Development of digestive endoscopic ligator and advances in application of ligation. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi, 2008, 16:1078-1085.
［4］ 中华医学会消化内镜学分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2009年）.中华消化内镜杂志,2010,27（1）:1-4.
［5］ Hiroshi Y, Yasuhiro M, Nobuhiko T, et al. New methods for the management of esophageal varices. World J Gastroenterol, 2007, 13:1641-1645.
［6］ Bambha K, Kim WR, Pedersen R, et al. Predictors of early re-bleeding andmortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Gut, 2008, 57（6）: 814-820.
［7］ 王柏清, 刘文天, 王邦茂.内镜下套扎序贯硬化治疗食管静脉曲张的荟萃分析. 世界华人消化杂志, 2008,16（30）:3437-3442.
［8］ Mathur SK, Vora IM, Supe AN, et al. Morphological changes in esophagus following endoscopic sclerotherapy with 3% aqueousphenol. Indian J, Gastroenterol, 1990, 9:213-215.
