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关键词：呼吸系统疾病；康复；评定 中图分类号： R56;R493 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)05-1021-03
呼吸系统疾病康复治疗的目的在于通过正确的运动训练、呼吸训练，建立有效的呼吸，增强 呼吸肌的肌力和耐力，提高患者日常生活能力，预防呼吸肌疲劳和呼吸衰竭的发生，提高生 活质量，延长生存率。呼吸康复的内容包括；运动训练、呼吸训练、医疗、心理支持和健康 教育。其中运动训练和呼吸训练是核心［1］。呼吸康复已经逐步成为严重肺疾患,特 别是慢性 阻塞性肺疾患(COPD)治疗的重要组成。由于新的治疗进展,例如肺容量减少手术和肺移植患 者需要在术前、术后均进行相关锻炼,因此呼吸康复已经成为基础治疗［２］。笔者 在此对呼吸系统康复治疗综合介绍如下。
1 呼吸功能的评估
在康复医学工作中进行的呼吸功能测定，通常沿用临床常用的测定方法，包括主观的呼吸功 能障碍感受分级和客观检查，从简单的肺活量测定至比较高级的呼吸生理试验。不仅用于判 断病情．还可用于指导康复治疗。实验室检查包括: 肺功能、锻炼试验、动脉血气分析、胸 部X线等，呼吸功能实验有助于对肺部疾病所致损害进行定性、定量分析。动态和静态肺容 量测定是最有价值的。同时还需做弥散功能、气道阻力、呼吸肌(RM)力量和耐力测定。气流 受限的程度用FEV1进行评估，更能反映真实情况。呼吸肌功能评估，最简单的方法是测定口 腔内最大吸气和呼气压力(MIP、MEP)。一般在接近肺总容(TLC)时测定MIP,在残气容积时(RV )或功能残气量(FRC)时测定MEP。吸气肌(IM)耐力的直接试验是IM保持较高水平吸气压力的 能力。Bellemare 和Grassino 提出用张力时间指数这个概念来表示［3］。锻炼试验 有助于发 现其他合并存在的疾病, 但需要评价患者锻炼的耐力和评价血气的变化。心肺锻炼试验已被 证明在评价呼吸困难和心肺疾病患者的锻炼耐受性方面有价值, 还有助于发现导致锻炼受限 被低估的循环因素［4］。锻炼的评估主要用于康复训练中应用的锻炼类型。过去医 生一直通 过肺功能试验来诊断和追踪肺病的发展过程, 然而呼吸困难的严重性与生理性的肺功能很少 相关。在有症状的CPOD患者, 呼吸困难程度比生理性的指标更能反映患者综合健康状况。Ma hler［5］已经提出把焦点从研究疾病的病理生理角度转移到评估和减轻症状,提高个 体生活质 量(QOL)。Borg分级［6］对锻炼负荷的呼吸困难进行定量研究,呼吸困难随着锻炼强 度的变化 可被客观评估。事实上，简单的呼吸图(即作FEV时的图形)，虽然指标不多，但可以提供很 多有价值的信息［7］。
2 呼吸系统疾病康复治疗方法
肺康复治疗项目通常包括：上肢运动训练，下肢运动训练，通气肌运动训练，教育 、心理、行为干预。尽管教育和心理行为治疗重要,但上下肢运动训练是核心［1］。
2．1 上肢运动训练
COPD患者能用肩、腰部肌肉参与呼吸通气，这些肌肉能辅助扩大胸腔［8］，上臂提 起能增加这些患者氧气的摄入和二氧化碳的呼出［9］，上肢运动潜在地促进上臂 运动而且降低运动时通气的要求，促进上臂运动的耐受性，当上臂拉紧时，通过增加背、腰 部肌肉长度有助于通气［10］。相关研究中得出，上臂训练是有益的，能增加上臂运 动能力和 训练后降低相同工作量所需的代谢和通气需求，但没有研究表明，单独使用上臂运动训练有 明显效果。有效的肺康复中上臂运动训练有待完善。
2．2 下肢运动训练
行走肌肉的练习项目，事实上是每项肺康复项目的组成部分，大量文献［11-14］支持此项目的有效性和下列观点：①作为下肢运动项目的结 果，肺功能的测定 得不到提高。②作为下肢运动项目结果评定，患者表明他们的行走能力得到提高。③行走 肌 肉的负荷耐受性得到逐步提高。对于训练强度，设置在无明显呼吸困难感觉的情况下，称之 为“关键训练强度”，低于此强度训练项目不能奏效，因此训练强度应接近患者的最大耐受 水平。
2．3 呼吸肌训练
呼吸肌疲劳能导致气促和运动受限［15］，合理的呼吸肌运动训练能扩大 呼吸肌功能，潜在地减轻气促和提高运动承受力，目前呼吸肌训练主要包括两种:特异性呼 吸肌锻炼和非特异性呼吸肌锻炼。特异性呼吸肌锻炼可通过增加呼吸负荷的方法达到。最简 单的方法有吹气球、吹蜡烛、缩唇呼吸以及全身体操等。非特异性呼吸肌锻炼可通过行走、 慢跑、游泳、登梯等运动来实现［16］。在特异性呼吸肌训练中深慢腹式呼吸是一种 低耗高效 的呼吸方式, 可减慢呼吸频率, 延长吸气与呼气时间, 增大膈肌的运动幅度, 加大肺活量和 最大通气量, 减少残气量, 改善缺氧状态, 提高呼吸肌的供氧, 使呼吸肌的收缩功能得以改 善。缩唇呼气使气道等压点移向口腔端, 减少下呼吸道的压力递减梯度, 防止小气道过早陷 闭, 有利于功能残气的排出,改善肺功能［17］。非特异性呼吸肌锻炼，由于患者呼 吸功能存 在不同程度的损害,活动后往往出现或加重气促症状。为了减轻症状,患者除了减少体力活动 以外,并努力增加呼吸运动以代偿,继而出现呼吸频率和心率加快，并因此对运动锻炼产生恐 惧和紧张心理。目前主要的运动锻炼是步行,有研究比较了步行与骑车对患者的影响,发现骑 车较步行更易产生四肢肌肉的疲劳感,患者一般因疲劳而终止骑车运动，而步行较多引起呼 吸急促,一般不产生肌肉疲劳感。
2．4 心理、行为和教育综合项目的行为干预
国外许多研究资料表明，心理压抑与肺部损伤呈正相关。COPD合并较差的机体状况，能增加孤独感，对社会的不满意及消极的自我感 觉［18］。另外，一些对COPD患者的研究发现，心理压抑预示着日常工作能力的受限 ，精神因 素（抑郁、烦躁、精神症状躯体化、对治疗缺乏信心等）比一般精神患者更影响到功能状态 。许多肺康复项目除运动训练外，大多还包括心理或行为干预。心理部分包括对患者教育的 内容，心理训练目的是阐明特别的心理因素如抑郁、烦躁，教给患者松弛、缓解的技巧，恰 当的处理家庭、同事关系，很好地得到团体成员的理解、支持。行为干预方式可加入心理组 成部分来支持正确的、积极的健康行为，如戒烟、改变饮食习惯和坚持锻炼。而教育课程， 包括各种不同的主题：解剖、生理、COPD 病理生理、呼吸再锻炼、饮食和营养、药物治疗 方案（包括药物动力学、副作用）、呼吸困难的管理策略、寻找药物治疗的时机、安全使用 氧气的知识等，目前心理、行为干预和教育是肺康复项目中重要的组成部分。
总之作为一个确立的、有效的、非损伤的低成本的呼吸系统疾病患者健康治疗策略，康复治 疗在健康―治疗系统改革中是理想的、科学的、合理的需求。
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(收稿日期： 2008-08-20)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
