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【摘要】随着社会生活节奏的加快，人们面对的压力随之增加，抑郁症的发病率也在逐年上升，虽然有新的药品不断面市，但对该疾病的诊断与治疗仍未引起人们足够的重视，本文就抑郁症的现状及药物治疗作一简述。�
【关键词】抑郁症；药物治疗
抑郁症(depression)作为一种常见的精神障碍性疾病，其发病率有逐年上升的趋势。世界卫生组织2005 年统计，各种抑郁症的患病率约占全球人口的11%。国内有关资料报道，我国至少有3 600 万抑郁症患者,其中仅有5%的重度患者接受了相关治疗，有62.9%的患者出现抑郁症状态后从未就医。我国自杀和自杀未遂的人群中抑郁症患者占了50％~70%。世界卫生组织预测，到2020年除心血管疾病以外,抑郁症将成为影响寿命、增加经济负担的第二大疾病，成为21世纪人类健康的主要杀手［1,2］。然而，抑郁症对人们身心健康、家庭和社会的严重危害，至今仍未引起人们(包括患者和非专科临床医师)足够的关注，患者疏于就诊，医生诊疗中漏诊和误诊率也相对较高，对此应引起高度重视。�
1概述�
抑郁症是一种常见的情感和精神障碍性疾病，其临床表现包括三方面：①核心症状，至少有心境或情绪低落，兴趣缺乏或乐趣丧失的一种症状；②心理学症状，焦虑、自责自罪、出现妄想或幻觉、注意力和记忆力下降、自杀观念、思维迟缓和交流缓慢；③躯体症状，睡眠紊乱、食欲不振、性功能减退、精力丧失、晨重夜轻、头痛或全身疼痛、周身不适、心慌气短、胃肠功能紊乱、尿频等。�
抑郁症的发病机制尚未完全明确。研究认为可能是心理社会因素和各种生物学改变等多种因素交互作用的结果。重大应激性生活事件是导致抑郁症的重要原因，其次为遗传学因素；在生物化学机制方面主要是神经内分泌等因素诱发中枢去甲肾上腺素和5羟色胺(5HT)、多巴胺(DA)、乙酰胆碱(Ach)和神经肽等神经递质含量降低及其受体功能下降有关。目前提出的几种学说如单胺类递质（主要是5HT）变化、内分泌改变（下丘脑垂体肾上腺轴功能、下丘脑垂体甲状腺轴促甲状腺激素功能及下丘脑垂体性腺轴活性变化）、免疫改变及细胞信号转导改变（第二信使假说）等均与单胺递质或激素水平有关。近年来研究还发现抑郁症与谷氨酸(也是一种中枢神经递质)传导功能障碍有关［3,4］。传统医学则认为抑郁症的发生,多与郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情所伤有关，导致肝失疏泄、脾失健运、心神失养、脏腑阴阳气血失调所致［5］。�
虽然抑郁症的治疗方法很多，如心理治疗、睡眠剥夺治疗、光疗、电休克治疗、体育疗法等，但药物治疗仍是目前治疗抑郁症的主要方法［6,7］。抗抑郁药作为治疗抑郁症或抑郁状态的主要手段，对消除病人的症状、恢复正常的生活、学习和社会功能，预防复发等都起到了很重要的作用。�
2抑郁症的药物治疗�
2.1抗抑郁药的分类目前临床常用的抗抑郁症药大多按化学结构和药理作用或作用机制混杂将其分为三环类、四环类、神经递质类抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等，仅部分文献统一按药理作用或作用机制进行分类［8,9］。�
2.1.1选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂本类药物的代表药为阿莫沙平，主要通过抑制脑内突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取，产生较强的抗抑郁与精神兴奋作用。口服吸收迅速而完全，适用于治疗各型抑郁症，对其他抗抑郁药治疗无效的内源性抑郁症患者亦有效，但对精神病性抑郁症疗效差［10］。临床使用的还有瑞波西汀，其与氟西汀的临床疗效没差异有统计学意义显著性，在某些方面（如业务活动、家庭关系、财务管理等）还优于氟西汀。不良反应发生率则总体相似［11］。�
2.1.2选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） 选择性5羟色胺再摄取抑制剂通过抑制突触前膜对5羟色胺的再摄取，而增加突触间隙的5羟色胺浓度，这种抑制作用具有选择性，对其他神经递质作用很小，所以不良反应相对较小，仅表现为轻度的胃肠道反应，不良反应远远少于三环类抗抑郁药。这类药物以盐酸氟西汀为代表，其口服吸收良好，进食不影响药物吸收，生物利用度接近100%，适于治疗伴有焦虑的各种抑郁症，尤其适用于老年抑郁症。临床使用的还有氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林等。�
2.1.3去甲肾上腺素和特异性5羟色胺再摄取抑制剂这类药物在结构上多为四环类药物，目前投入临床应用的有米氮平和米安色林等。以米氮平为代表的此类药物，也是近年来研制的一类新型抗抑郁药，可阻断中枢去甲肾上腺素能神经元及其神经末梢突触前膜肾上腺素α2 自调受体和5羟色胺能神经末梢突触后膜α2 异调受体，从而促进去甲肾上腺素和5羟色胺的释放。其对5羟色胺(5HT)受体有选择性阻断作用，即阻断5TH2A、5HT2C和5HT3 等受体而产生抗抑郁和抗焦虑作用，但对5TH1A、5HT1B和5HT1D受体的亲和力低,从而可显著降低失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应。�
2.1.4非选择性5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂本类药物在结构上多为三环类抗抑郁药，其主要通过阻断突触前膜神经末梢对5羟色胺（5HT）和去甲肾上腺素（NA）的再摄取而起作用。早期用于临床的三环类抗抑郁药如丙米嗪、多塞平、阿米替林、去甲替林等虽然疗效较为肯定，但有抗胆碱不良反应，可引起口干、视物不清、排尿困难和便秘，用量过大可减慢心室传导功能和心肌收缩功能而导致心律失常及谵妄状态，与其他药相互作用较多，使其临床应用受限。三环类化合物还可增强拟肾上腺素类药物的升压作用，故高血压、心脏病、肝、肾功能不全、青光眼患者及孕妇禁用，且不得与单胺氧化酶抑制剂合用。近年来投入临床应用的混合性三环类药物氯米帕明、曲米帕明等，具有起效快、毒性低、耐受性好等特点，对难治性抑郁症、内因性抑郁症及强迫症均有独特疗效，是代替传统三环类药物的良好品种。�
2.1.5单胺氧化酶抑制剂传统的单胺氧化酶抑制剂（MAOI）苯乙肼、异卡波肼、苯环丙胺等多为非选择性抑制剂，对单胺氧化酶A和B产生不可逆性结合，一般疗效欠佳、起效时间长，且有严重肝脏和心血管系统不良反应，因而现已少用。近年来投入临床应用的吗氯贝胺、托洛沙酮(toloxatone)等为可逆的、选择性MAO抑制剂，通过可逆选择性抑制A型单胺氧化酶，从而提高脑内去甲肾上腺素、多巴胺及5羟色胺的水平，产生抗抑郁作用。与不可逆MAOI比较，其具有起效快、抗抑郁谱广、停药后MAO活性恢复快、耐受性好及安全性高等特点。�
2.1.6其他类另外，还有一些其他作用机制的药物。如根据神经细胞内两种信号放大系统“失平衡”(即腺苷酸环化酶系统功能低下，磷酸酯酶C系统相对亢进)导致抑郁症的理论设计而成的磷酸二酯酶4(PDE4)抑制剂如咯利普兰(rolipram)，CHR拮抗剂如antalarmin，褪黑激素受体激动剂如阿戈美拉汀(agomelatine)，GABAB受体拮抗剂等［12］。�
2.2抗抑郁药的治疗原则�
2.2.1明确诊断 首先应明确诊断是否是抑郁症。并且注意分清抑郁症的类型，根据药物的适应症对症下药。有文献报道，由于非专科医师对抑郁症缺乏全面、正确的认识，目前国内有近80%的抑郁症病人被误诊为 “神经衰弱”、“围绝经期综合征”、“自主神经功能紊乱”等，造成大量的抑郁病人漏诊误治。�
2.2.2给药个体化首先需考虑患者的临床特征、伴随症状、生理特点及临床既往用药史等因素，根据患者病情需要、药物适应症、不良反应及药物经济学因素合理制订个体化给药方案。�
2.2.3及早治疗抑郁症的早期识别（尤其是老年抑郁症）非常重要，可据此进行早期的干预与治疗以取得较好疗效［13］。�
2.2.4不要轻易换药抗抑郁药起效缓慢，一般需用药2周后开始显效，近年投入临床应用的新型抗抑郁药，虽然起效较三环类和MAOI快，但一般也需1周左右才能显效。因此，不要误认为效差或无效而改用他药。从而更加延长起效时间或引发5羟色胺综合征。当然，如果出现严重不良反应应停药，足量用药4周后仍无效果，可认为该药无效而改用他药。�
抑郁症的康复是一个非常缓慢的过程，首次发作治愈后预防用药至少6个月，第二次发作治愈后应预防用药至少2～3年，出现第3次发作应考虑终身服药以防复发。�
2.3抗抑郁药使用中的注意事项�
2.3.1重视心理治疗抑郁症的发病与社会心理因素密切相关，可能是精神心理因素作用于神经系统，通过下丘脑垂体靶腺轴引起内分泌、免疫等功能的紊乱，并在细胞水平上导致细胞信号传导和基因等发生改变，因而心理治疗与药物治疗有同等的重要性；同时心理治疗还可增加药物治疗的依从性；对轻型抑郁症可通过心理治疗、改变环境及辅以少量抗抑郁药即可凑效。�
2.3.2注意药物的相互作用许多抗抑郁药都是经P450同功酶而代谢的，在合并用药时应予特别注意［14］。�
2.3.3注意不良反应由于药物不良反应关系到患者的生活质量，直接影响患者服药的依从性，而后者又是治疗成败的关键，因此，在治疗过程中应及时发现并处理不良反应。另一方面，许多不良反应与抑郁症本身症状类似，如药物引起的静坐不能类似于激越，药物所致头痛、头晕、乏力等症状均可以是抑郁症本身的症状；相反，抑郁症症状也可能被误认为是药物不良反应，例如，性功能障碍是抑郁症患者的一个症状，但可被误认为由抗抑郁药所致［15］，处理时应根据临床情况全面分析，做出正确判断。�
3结语�
从20世纪50年代第一个抗抑郁药丙米嗪问世以来，已有不少安全、有效、不良反应相对较小的抗抑郁药面市，但到目前为止，现有的抗抑郁药物仍不能满足治疗需要。为解决现有抗抑郁药的效应滞后问题，提高治疗的有效性、增加安全性，人们采取了很多措施，如药物的合用、研发双重甚至三重作用机制的抗抑郁药物等。在安全性和起效时间等方面确有不同程度的改进，但每种抗抑郁药仍都有应用范围和限制。随着对抑郁症发病机制的深入了解，将会发现更多疗效可靠、起效迅速、剂量易于控制、安全耐受性好的新型抗抑郁药。
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