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【关键词】 机械通气;肺部感染;护理;预防 应用机械通气抢救各类急慢性呼吸衰竭,近年来已成为临床治疗的有力手段,能迅速改善肺通气功能,减少呼吸肌功能,支持心功能恢复,为术后及基础病的恢复争取必要的条件和时间。呼吸机相关性肺炎是机械通气患者在通气48 h后出现的肺部感染。引起呼吸机相关性肺炎的危险因素很多,人工气道建立破坏了呼吸道的防御屏障,使外源性细菌及致病菌有机可乘;呼吸机管道、湿化器、雾化器等气道管理及无菌操作不严格;呼吸道分泌物引流不畅;机体营养不良,抵抗力低下等均可导致呼吸机相关性肺炎的发生[1]。现将护理体会报告如下。
1 护理与预防
1.1 加强呼吸道管理,保持人工气道通畅
1.1.1 正确吸引分泌物 保持呼吸道通畅,防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎,痰液处理至关重要。吸痰过于频繁可导致气道黏膜损伤,加重低氧血症,吸痰不及时又可造成气道不畅、通气量降低、窒息等。所以,及时、有效、按需进行分泌物吸引是保障呼吸道通畅,控制呼吸机相关性肺炎发生的重要环节。吸痰管的选择,其外径不超过气管导管内径的50%,若吸痰管过粗,产生的吸引负压过大,造成肺不张,低氧血症,也增加创伤危险。若过细,则吸痰不畅。吸痰管应比气管导管长4～5 cm,保证能吸出气管,支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中,过硬容易损伤气管黏膜,过软易被吸扁而影响吸引。普通吸痰管一用一换,建立人工气道患者建议使用密闭式吸痰管,可24 h更换一次。吸痰时要严格按照无菌操作来进行,动作要轻柔,吸痰管插入合适深度,如遇阻力向外退出1 cm后再吸引,调节适当的吸痰压力,左右旋转,自深部向上提拉吸净痰液。时间不能过长,每次不能超过15 s,以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入1～2 min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平,在吸痰时要先吸气管的,然后再吸口腔及鼻腔的分泌物[2]。
1.1.2 气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢靠,避免导管上、下滑动,损伤气管黏膜。导管套囊适当充气,压力不要过高,压力过高可影响气管黏膜的血液供应。气管切开口周围纱布更换2次/d,如有污染随时更换,保持清洁干燥,经常检查创口及周围皮肤有无感染、湿疹,使用金属导管者每4 h清洁内套管一次,煮沸消毒。
1.1.3 气管的湿化、雾化、冲洗 正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用,呼吸机治疗建立人工气道后,气流就直接进入气管,加之机械通气往往增加通气量,必然造成下呼吸道失水,黏膜干燥,分泌物干结,排痰不畅,发生气道阻塞,肺不张和继发感染。因此,对气道进行有效的湿化,雾化,冲洗就显得尤其重要。气道干燥,痰液过稠不易吸出时,可先向气管内注入3～5 ml生理盐水,停留5 min后再行吸痰,可间断反复多次冲洗,但一次冲洗时间不能过长。雾化吸入药物,利于局部炎症的控制和有利于呼吸道分泌物的排出,可预防和减少呼吸道的继发感染。
1.2 加强危重患者的基础护理
1.2.1 加强口腔护理 经口插管患者2次/d口腔护理,防止口咽部细菌下行感染,同时注意观察有无口腔真菌菌感染、黏膜溃疡等。气管切开患者换药时要严格按照无菌操作进行,每2 h翻身,拍背,叩击震荡气管内的分泌物,使附着于肺泡及支气管的痰液松动,并及时吸出。
1.2.2 选择适当的营养方式 加强营养,改善机体营养状况,增进和提高自身的抵抗力,可以减少肺部感染发生的机率。营养的补充,应采用消化道和静脉相结合的途径。机械通气患者常因气管插管、昏迷、吞咽困难而不能自行进食,需插胃管供给营养。而置入鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻而有利于胃食管反流和误吸,容易并发吸入性肺炎而加重病情。所以每次喂食前均需检查鼻胃管的位置,通过回抽胃内容物来确定胃残余量,避免增加反流和误吸的危险。每日供应热量达188~230 KJ/kg,蛋白质1.5~2.5 g/kg[3]。
1.2.3 呼吸机相关装置的护理 凡是与患者接触的物品均应消毒,呼吸机也要定期进行消毒。呼吸机管道中的冷凝水对机械通气的患者来说也是污染物,使用中应将冷凝水及集液瓶置于管道的最低位置并及时倾倒冷凝水。湿化瓶、雾化器内的液体应每24 h更换一次,终末应及时清洗,消毒,必要时高压灭菌。在分离管道,变换患者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水倒流引起误吸。
2 体会
机械通气是治疗各种原因造成呼吸功能不全的积极有效的措施,为患者进一步治疗赢得时机。但长期应用机械通气可导致多种并发症的发生,其中呼吸机相关性肺炎是接受呼吸机治疗比较常见的,严重的并发症。患者在接受机械通气治疗期间,呼吸道的管理是决定机械通气是否有效及能否顺利撤机的关键。通过加强对人工气道的护理,防止气道阻塞及肺不张;通过加强基础护理,促进痰液排出;通过加强营养,提高患者的抵抗力,可以降低患者发生肺部感染的机率,因此护理人员应高度重视。
参考文献
[1] 张进川.医院内呼吸机相关肺炎的诊断方法.国外医学:呼吸系统分册,1993,15(2):176.
[2] 张庆玲,刘明华,刘玉馥,等.机械通气病人胃管对胃液返流和误吸的影响.护士进修杂志,2004,19(7):588 589.
[3] 陆连芳,魏朝霞.呼吸机相关性肺炎病人呼吸机管道细菌污染的观察与护理.实用护理杂志,2000,16(12):8 9.
