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[中图分类号]R713.4+1 [文献标识码]B [文章编号]1185-1672(2007)-08-0704-02 摘要目的 通过临床资料分析，探讨子宫肌瘤的临床表现与几种手术治疗方式的利弊，以达到共同提高诊疗水平。方法选择2003年1月至2006年12月收入我院治疗的268例手术病人进行回顾性临床总结。结果子宫肌瘤无临床症状者71例，占26.49％，有相关症状者197例，占73.51％；手术方式：以腹全子宫切除术为主，占53％，其次为微创手术，经阴道子宫肌瘤摘除术等。结论 目前子宫肌瘤的治疗方式仍以手术为主，但需根据年龄、生育要求、肌瘤大小及部位进行综合考虑，以选择相应的手术方式。微创手术是近年来发展的一门新兴外科技术，安全有效，值得推广应用。
关键词 子宫肌瘤；诊断；手术方式
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤之一，其病因尚未十分明确，育龄妇女中约有1/5～1/4患此病，据报道，其发病率高达50％左右。子宫肌瘤治疗方法，目前，仍以手术为主。由于子宫肌瘤的临床症状不明显，容易延误诊断。为提高确诊率与手术成功率，现将我院2003年1月至2006年12月收治的268例手术病人进行回顾性临床总结分析并报告如下。
1 临床资料
1．1年龄 22～35岁42例，占15.7％；36～45岁136例，占50.7％；46～55岁68例，占25.4％；56-65岁22例，占8.2％，平均39.5岁。
1．2症状与体征 无症状71例，占26.5％；月经增多67例，占25％；月经紊乱及阴道不规则流血44例，占16.5％；尿频10例，占3.7％；腹痛及腰骶部疼痛14例，占5.2％，痛经16例，占6％，不孕4例，占1.4％；腹部包块12例，占4.5％；贫血者30例；占11.2％
1．3治疗 以手术为主，术式为：经腹全子宫切除术142例，占53％；经腹全子宫加单附件切除术28例，占10.5％；经腹全子宫加双附件切除术19例，占7.1％；经腹子宫次全切除术5例，占1.9％；经腹子宫肌瘤剔除术19例，占7.1％；经阴道子宫肌瘤摘除术6例占2.1％；腹腔镜下子宫肌瘤摘除术17例，占6.3％；阴式子宫切除术5例占1.9％；腹腔镜下全子宫或加单附件切除术27例，占10.1％。
2 讨论
目前对子宫肌瘤的治疗，暂时不能用药物彻底根治，迄今为止，手术仍是主要治疗方法。由于术式的不同，可导致术后发生的并发症有所不同。为了避免不必要的纠纷，确保患者生命利益的保障，如何选择治疗方法显得非常重要。
3 术式与利弊
3．1全子宫切除术 对于年龄40岁以上，无生育要求者原则上行全子宫切除。全子宫切除术的优点可以避免宫颈隐性癌或残端癌的发生。其缺点：(1)结扎附件及子宫动脉后供应卵巢的血供可减少50％，会导致卵巢功能的早衰；(2)破坏了盆底的完整性；(3)缩短了阴道，性生活可能受到一定影响；(4)易造成出血及泌尿道损伤。由于筋膜内全子宫切除克服了筋膜外全子宫切除的不足，该术式不需要充分分离膀胱，减少了分离子宫圆韧带、骶韧带及膀胱和宫旁组织的过程，降低了膀胱、直肠、输尿管损伤的危险性；同时，对盆底组织的影响较筋膜外全子宫肌瘤切除术小；故筋膜内全子宫切除术优于筋膜外全子宫术。
3．2次全子宫切除术 次全子宫切除术具有操作简便、危险性小、术后并发症少、住院时间较短等优点。其缺点为残留宫颈有癌变可能，国内报道宫颈残端癌发生率0.24％～1.8％。也可影响卵巢功能，Siddle等观察，行子宫次全切除术妇女的卵巢衰竭年龄比自然绝经者早4年。
3．3 子宫肌瘤剔除术 对要求保留生育功能的妇女，应选择子宫肌瘤剔除术，术时在子宫局部注射缩宫素10u，可减少肌瘤剔除时的出血，效果较好。近年来，对剖宫产术中对子宫肌瘤的处理意见不一，持反对意见者认为，剖宫产时由于子宫高度充血，肌瘤增大变软，同时剔除肌瘤时可无法控制出血；赞同剔除肌瘤者认为，随剖宫产率的上升，剖宫产手术中发现合并肌瘤增多，产后子宫肌瘤存在，必然影响子宫的复旧，增加产后盆腔感染及出血机会，也可导致日后月经异常，增加再次手术的机会和不必要的经济负担。笔者认为对剖宫产术中如何处理子宫肌瘤应视情况而定：对肌壁间、浆膜下子宫肌瘤≤4cm者，可在剖宫产时行子宫肌瘤剔除术，而>4cm者须慎重不主张马上剔除。子宫肌瘤剔除术的优点在于保留子宫及生育能力，创伤小，缺点：术后肌瘤可复发，近年国内报道为25％～35％。
3．4经阴道手术 子宫黏膜下肌瘤脱出阴道或宫颈肌瘤突出阴道且瘤蒂不粗者，行阴式黏膜下肌瘤切除术；对生长在宫颈阴道部肌壁间突向颈管，基底较宽者，行阴式子宫颈肌瘤剜出术；对宫颈肌瘤较小，阴道松弛，子宫肌瘤合并子宫脱垂或不能耐受开腹手术者行阴式子宫切除术。经阴道手术要求手术者有丰富的经验及娴熟的手术技巧，特别应注意正确选择膀胱与宫颈、直肠与宫颈隙处的阴道粘膜切口，推开膀胱及直肠进入腹腔，注意避免损伤膀胱及直肠。
3．5微创手术 本组资料中17例经腹腔镜行子宫肌瘤摘除术；27例行全子宫或加单侧附件切除术。与经典的开腹手术相比，腹腔镜手术有以下的优点；①切口小，盆腔粘连形成少；②术后恢复快，多数病人手术当天下午即可下地行走、进食；③伤口疼痛及术后发热少，很少需用镇静止痛药；④切口小，美观，符合年轻人审美心理；⑤缩短了住院时间。笔者认为腹腔镜值得推广应用，但费用相对高一些。
4 术中对卵巢的处理
手术中全子宫切除术同时切除一侧或双侧附件47例，占17.7％。近年来，不少学者主张手术中应保留有功能的卵巢，认为切除卵巢可引起雌激素急剧减少，增加骨质疏松症、糖尿病、高血压、动脉硬化以及缺血性心脏病的发生率，也可导致老年病提前发生，观察发现，完全切除卵巢也可给妇女带来精神创伤、抑郁、神经官能症、性欲低等并发症。另外，有些学者认为，以年龄作为切除卵巢标志也不合适。笔者认为，应视病人的整体生理功能而定，如术中探查双侧卵巢若正常时，原则上应尽量予以保留，尤其是年轻妇女。对50岁以上或绝经后的妇女为预防肿瘤起见，在征得患者本人同意时可切除双侧卵巢，并说明可能引起的并发症。
综上所述，子宫肌瘤手术方式多种，如何选择，因人而异，权衡利弊，做好术前准备、术后观察、及时处理并发症是手术成功的关键。
(编辑 谢 琳)
