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摘 要 目的:通过腕舟骨骨折的X线影像分析,提高腕舟骨骨折的早期、正确诊断。方法:回顾了52例资料完整病历,均照腕关节正侧位及腕舟骨尺偏位片(Stecher位),部分加照蝶式位片(30°后前斜位),必要时透视下旋转体位点片。2～4周随访复查。结果:按骨折部位分:近端5例,远端10例,腰部37例;按骨折类型分:稳定型21例,成角型16例,移位型14例,翻转型1例;腕关节近排腕骨近侧和远侧的弧线中断40例;舟骨旁脂肪线消失或外移49例;“环征”4例;舟骨变短8例;舟骨桡侧皮质成角或与关节面呈垂直的裂隙10例。结论:舟骨旁脂肪线消失或外移为有价值的X线表现。
关键词 腕舟骨;骨折;X线诊断
腕舟骨骨折占全身骨折的2%,占腕骨骨折的75%。腕舟骨是近排与远排腕骨的杠杆,腕舟骨骨折对腕关节的活动与稳定产生很大的影响,如不及时治疗可发生腕关节不稳、创伤性关节炎、延迟愈合、骨不连或骨坏死等,所以对腕舟骨骨折的早期、正确x线诊断至关重要。现将我院于1994年7月至2006年12月,对门诊52例腕舟骨骨折患者的x线影像资料进行回顾性分析,现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料
52例腕舟骨骨折中,男性39例,女性13例,骨折年龄16～69岁,平均 31岁。左侧16例,右侧36例。以间接暴力致伤为主,其中摔伤36例,跌落伤13例,砸伤2例,挤压伤1例。单纯舟骨骨折28例,合并月骨周围脱位12例,桡骨远端骨折5例,尺骨茎突骨折3例,桡腕关节面骨折4例。腕关节疼痛52例,鼻烟壶肿胀49例,局限压痛52例,关节活动度受限23例,伴拇指曲度降低17例,纵向压痛32例及拇指运动末的疼痛15例。
1.2方法
所有患者均照腕关节正侧位片及腕舟骨尺偏位片(Stecher位),部分加照蝶式位片(30°后前斜位),必要时透视下旋转体位点片。2～4周随访复查。
2结果
X线表现如下:①骨折部位:近端5例,远端10例,腰部37例,多为横行骨折。②骨折类型:稳定型21例,成角型16例,移位型14例,翻转型1例。 ③腕关节三条弧线检查:腕关节近排腕骨近侧和远侧的弧线中断40例。④舟骨旁脂肪线消失或外移49例。⑤“环征”4例。⑥舟骨变短8例,多合并月骨周围脱位。⑦舟骨桡侧皮质成角或与关节面呈垂直的裂隙10例。
3讨论
从腕舟骨的解剖特点、损伤机制和X线表现来讨论,只有熟悉腕舟骨的这些特点才能对其骨折做出及时、正确的诊断。
3.1解剖特点
腕舟骨分为远端(头部或结节部)、腰部、近端(尾部)。 腕舟骨虽属近排腕骨却斜跨于两排腕骨之间,是外侧柱部分,近端掌侧占据桡骨远端关节凹面大部分,背侧与月骨相关节,远端超越近排腕骨,平头状骨腰部与大小多角骨相关节,舟骨腰部相当于中腕关节范围与两排腕骨形成一个整体。正常解剖形态下,桡骨远端关节面向掌侧倾斜10～15°,整个舟骨长轴向掌侧倾斜25°左右,即舟骨结节部靠近掌侧,舟骨近端靠近背侧。从常规腕关节正位片看,舟骨短,舟骨结节与舟骨近端重叠,故有的骨折线显示不清。如果怀疑舟骨骨折,除常规腕关节后前位、侧位片外,还应加摄舟骨尺偏位(Stecher位)以纠正其生理性的倾斜,使舟骨的长轴与片盒平行,有助于显示舟骨小的无移位的骨折。正常腕关节活动主要依赖桡腕关节,桡偏活动时,舟骨近端随近排腕骨向尺侧移动,远端则随远排腕骨向桡侧移动,由于这种旋转移动,舟骨纵轴此时与桡骨远端关节面趋于平行;当腕关节向尺侧活动时,舟骨远、近端则随远、近排腕骨产生与上述相反的移动。此时舟骨纵轴与桡骨远端关节面趋于垂直。
3.2损伤机制
在受伤瞬间,腕背伸桡偏着地,地面冲击力由舟骨远端向上传导,桡骨远端关节面背侧缘及月骨正好托住舟骨,桡骨茎突在身体重力的作用下,对其腰部或远、近端产生强烈的撞击而发生骨折;当腕关节尺偏时,桡骨远端和大、小多角骨将舟骨固定,头状骨近端顶住舟骨腰部亦可致其发生骨折;这些都是舟骨骨折的剪式应力。舟骨发生骨折后,远、近排腕骨的旋转运动就成为通过骨折线的活动,易造成舟骨移位,但不同受伤机制引起的移位并不相同:桡偏位受伤骨折后,近端骨块易随近排腕骨向尺侧移位,远端随远排腕骨向桡侧移位,舟骨纵轴与桡骨远端关节面趋于平行;尺偏位受伤骨折后,舟骨近、远端骨块移位与桡偏位相反,此时舟骨纵轴与桡骨远端关节面趋于垂直,骨折线与桡骨远端尺倾关节面接近平行,骨折端的剪式应力转变为纵向压力。
3.3X线表现
3.3.1按骨折部位
近端、腰部及远端骨折,参照国内杨开珊、陈广祯、王虎等[1~3]分型为:Ⅰ型:细长型舟骨:易发生骨折,骨折线常发生于腰部,骨折线夹角在30～50°之间。Ⅱ型:粗短型舟骨:很少发生骨折,如有骨折多发生在远端或结节部,骨折线夹角在50～70°之间。Ⅲ型:不规则型舟骨不易发生骨折,即使发生骨折也发生在近端,常合并多发性腕骨损伤,骨折线夹角在30°以下。本组Ⅰ型,腰部骨折37例;Ⅱ型,远端骨折10例;Ⅲ型,近端骨折5例。
3.3.2按骨折类型
3.3.2.1稳定型
在腕骨正位或斜位片上可见舟骨有小于1mm的缝隙,有时表现舟骨桡侧皮质成角或与关节面呈垂直的裂隙。如果骨折线的方向与X线束的方向不一致时,在正位、尺偏位或斜位骨折线显示不清,易漏诊,故临床症状明显应采取透视下点片或二周后再拍片复查可清晰显示。本组21例,其中舟骨腰部桡侧皮质皱褶呈小的突起6例,与关节面呈垂直的细裂隙4例。
3.3.2.2成角型
骨折时附着在舟骨腰部的韧带若有一根撕裂,就会引起成角移位。在前后位或斜位上骨折间隙大于1mm,或在侧位片上其头月角大于15°,舟月角大于45°。本组16例,其中4例出现“环征”,当舟骨远端向掌侧倾斜时,远端与X线束平行时即出现“环征”,但必须注意投照时腕向桡掌倾斜也可出现假“环征”。⑶移位型:本组14例,其中近端9例,远端5例,多合并月骨或月骨周围脱位。正位:可见断端明显移位,三条弧线中断。侧位:多见近端向掌侧移位或向背侧移位。本组3例舟骨近端向背侧移位,6例近端向掌侧移位,5例舟骨远端发生移位。8例舟骨骨折断端重叠缩短,两极向头侧旋转,多合并月骨周围脱位,此时三弧线中断,投照时腕过于屈伸或尺侧抬高也会出现舟骨缩短的假象。
3.3.2.4翻转型
舟骨关节面转向桡骨关节面。本组1例。
3.3.3舟骨旁脂肪线消失或外移
正常解剖下,舟骨旁脂肪线位于桡侧副韧带与外展拇短肌之共同鞘内。桡侧副韧带位于桡骨茎突尖及舟骨外侧之间,并有少许肌纤维附着于大多角骨。拇短伸肌及拇长展肌起自前臂背侧,止于第一掌骨底及拇指的近节指骨。舟骨旁脂肪线在后前位、尺偏位及斜位片上呈薄条状密度减低影,与舟骨外缘平行。要使舟骨旁脂肪线显影必须低KV高MAS投照,其正常显影率为96.5%[4]。舟骨骨折出血、水肿,使舟骨旁脂肪线推移变直、外凸。若舟骨旁脂肪线出现水肿,则其与周围肌腱韧带等软组织失去密度差异。随着水肿的加重,其密度逐渐接近周围软组织,舟骨旁脂肪线正常影像消失。据文献[4] :舟骨骨折其阳性率93.6%。本组49例,占94.2%,略高文献。
3.3.4腕关节三条弧线检查
正常腕关节后前位片可划出三条弧线:弧线Ⅰ是沿腕关节近排腕骨近侧(舟骨、月骨、三角骨近侧关节面)的一条弧线;弧线Ⅱ是沿近排腕骨远端的弧线(舟骨、月骨、三角骨远侧关节面)的一条弧线;弧线Ⅲ是沿腕关节远排腕骨近侧(头状骨和钩骨近侧关节面)的一条弧线。正常时是连续的,如果腕舟骨骨折,主要检查腕关节近排腕骨近侧和远侧的弧线有无中断即可。本组40例。
因此,提高腕舟骨骨折的早期诊断水平,减少误诊与漏诊,应全面掌握腕舟骨的解剖特点、损伤机制和骨折后的X线表现,对于伤后桡侧鼻烟壶处疼痛,关节活动度受限,伴拇指曲度降低、纵向压痛及拇指运动末的疼痛应考虑本病,并常规摄腕关节正侧位片及腕舟骨尺偏位片(Stecher位),部分加照蝶式位片(30°后前斜位),必要时透视下旋转体位点片。若腕舟骨的X线表现无异常,临床上高度怀疑本病,待2～4周复查X线片后确诊。
参考文献
[1] 杨开珊、翁翔、余成凡 等.腕舟骨的x线形态, [J].中华手外科杂志, 1988,3(1):37-38.
[2] 王虎、牛银立、胡芳 等. 腕舟骨骨折夹角与x线形态的对照分析[J].实用放射学杂志,2001,17(2):130-131.
[3] 陈广祯、胡文秀、孙德立 等.腕舟骨骨折83例治疗体会[J].中华手外科杂志,1986,2(1):18-21.
[4] 赵钟岳 主编.关节外科学(M).北京:人民军医出版社,2002,547.
