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【摘要】目的：研究张仲景《伤寒论》根据悸证表现的不同特点进行辨证治疗的方法。方法：将《伤寒论》中有关悸证论述的条文及治悸方药综合分析研究。结果：悸证是多种疾病的一个外候，多以阳虚为主致水逆上泛而成。根据悸证的不同表现可为临床提供诊断依据，揭示病因病机，推断病势发展。治悸各方以通阳温阳兼以制水为主，根据不同兼证遣方用药。结论：通过对《伤寒论》中悸证的研讨，可以看出张仲景在辨证论治上非常精细，遣方用药非常严谨。研究探讨中医古籍，对提高理水平，指导实践，无疑有着重要意义。
【关键词】伤寒论；悸证；研讨
“悸”本心动即 “心悸”， 指患者自觉心中悸动,甚至不能自主的一类症状。发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。属祖国医学“惊悸”和“怔仲”的范畴。《伤寒论》中有关悸证的论述凡十二见。（按《伤寒论》讲义1964年版统编教材计，以下内容中涉及条文编号均按此讲义编排）“悸”是一个证状，可见于多种疾病，不独为心。以虚证多见。从悸的部位看有悸、心悸、心动悸、心下悸、脐下悸等分；从悸的特点看有烦而悸、身重心悸、脉结代心动悸、四逆而悸、厥而心下悸、悸而惊、心下悸欲得按、心下悸头眩、脐下悸欲作奔豚等区别。张仲景在《伤寒论》中以悸证的特点作为辨证论治的依据，对指导临床实践有重要指导意义。
1悸的涵义
悸之为病，首见《灵枢•癫狂》。历代医籍有相应论述，《中国医学大词典》中说：“此证心下惕惕然跳，筑筑然动，本无所惊而心动不宁，阴虚劳损之人多患之。盖阴虚于下则宗气无根，而且气不归原，是以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁。虚微者动亦微，虚甚者动亦甚，大抵脉沉细者属饮，结代者虚而有饮，虚弱者属气虚，沉数者为血热，尺中弦紧者为肾气凌心”。 清代医家钱天来《伤寒溯源集》中说：“心下悸者，非心悸也，盖心之下，胃脘之上，鸠尾之间，气海之中，灵枢谓膻中为气之海也。……膻中之阳气不充，气不得伸而呼吸不利，所以筑筑然跳动也”。《医学正传》（ 明．虞抟著）说：“惊悸者，忽然若有惊，惕惕然心中不宁，其动也有时。怔忡者，心中惕惕然动摇不静，其作也无时”。细析上述各家之说，悸之为证，是患者的一个自觉证状，非单一脏腑所为，。《伤寒论》中的“悸”是指跳动不宁之证，心跳不宁称心悸，脐下搏动称脐下悸。不仅可出现于不同的部位，还有轻重缓急之分，先后出现的不同，与不同证候相兼之区别。总之，论中所指的悸是多种疾病的外候，并非一个孤立的病证。
2悸证的病因病机
2.1气虚血少
“心主身之血脉”。人身活动的需要，靠血脉的供给，而血在脉管内运行，一是靠足够的血液来充盈血脉；二是要旺盛的心气作为推动力。气为血之帅又依附于血，气血相互依存，完成血液循环。今患了伤寒病的人，由于里虚血少，心阳不振，气血衰微，外则血行不利，内则心失所养，故可出现“脉结代，心动悸”。（182条）
2.2中气不足
成无已说：“其气虚者，由于阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也”。此由阳气虚衰不能温养心脉，可以致悸。脾胃功能不健使得气血生化不足，也影响心气的生成，造成心气不足而成悸。阳气不足，阴血生化无能可能性致阴血弱而生烦。此为中阳不足产生“心中悸而烦”。（105条）
2.3误治伤气耗液
2.3.1太阳误治太阳病，邪在表，应从汗解，若用下法，表邪不除，里气因下而虚，出现“身重、心悸、尺脉微”等里虚现象。（49条）邪在太阳，当从汗解，但汗之太过，损伤胸中阳气，成为“叉手自冒心，心下悸，欲得按”的心阳虚证。（64条）
2.3.2少阳误治邪在少阳，误用汗法，津液外越，邪转入阳明，胃中燥发生谵语，如胃气不和，将变现“烦而悸”证。（267条）邪在少阳，因见烦满，误行吐下，吐则伤气，气虚则悸；下则亡血，血虚则惊。清.汪苓友云：“愚以惊悸皆主于心，误吐且下，则气血衰耗，而神明无主，故忪然而悸，惕然而惊”。 （《伤寒论辨证广注》）（266条）
2.4阳虚水泛
阳虚不能化气行水，水饮内停，蓄而不行，可见心下悸。（98条）心阳虚，心气上泛，可见“脐下悸，欲作奔豚。”（65条）肾阳虚，水气上泛。“心下悸，头眩，身�动”等证。（82条）
2.5水停阳郁
水饮内停，阳郁不宣，不能化气行水，则饮邪侮心则悸，阳不敷布于四末则逆。（318条、355条）
由上可见，悸证的发生，总由阳虚心气不足，血虚心失所养等。阳虚可致水湿泛滥，血虚则脉道受阻。悸证的出现除心的本身病理变化外，还与心有关脏腑的功能改变及相互影响有关，也可以在其它一些疾病中出现。
3悸证的临床意义
3.1诊断依据 《伤寒论》中以悸证的出现情况作为诊断依据的条文如49条“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗。”此属误下，里气虚衰，指出不可再用下法，须待里气自复，津液自和，就会自汗而愈。又如64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”65条“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”82条“太阳病发汗，汗出不解，其人乃发热，心下悸，头眩，身�动，振振欲擗地者，真武汤主之”。此三条显同属于误汗过汗，损伤心阳，但又有不同的情况。一是心阳虚病人“叉手自冒心，心下悸。”二是心阳虚，水气上逆之“脐下悸欲作奔豚。”三是阳虚不能制水，水气上泛的“心悸、头眩、身�动。”分别主以不同的方药治疗。
3.2提示病因病机如265条“少阳中风……不可吐下，吐下则悸而惊。”266条“……少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”一是吐下伤气亡血而惊悸。二是因误汗伤津，胃气不和而烦悸。指出了悸证发生的原因和病理机转。
3.3推断病势以悸证发生的情况推断病势，如131条“太阳病，小便利者以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急。”说明饮水多，小便利者，是水停心下，必然悸动，反之如水停下焦，则小便不利，产生少腹急迫等证。
4治法方药
《伤寒论》治悸证，内容虽少，但法度严谨，根据悸证出现的先后缓急而立不同的治疗和方药。
4.1滋阴补气法伤寒气虚血少，脉结代，心动悸，用炙甘草汤滋阴生血，补气复脉。方中以炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，治心悸、脉结代为本方君药。人参、大枣补气益胃，以资脉之本源。桂枝、生姜行阳气，调营卫。地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血以养心阴。合而用之，使气血充足，阴阳调和，则心之动悸，脉结代者自能恢复正常。此方开创了后世滋阴方剂的先河，凡气血两亏者，皆可采用本方治疗。
4.2温中补虚法患者中阳不健，现心悸而烦，用小建中汤温中补脾，建立中气，通阳达表。本方即桂枝汤倍芍药加饴糖而成。方中重用饴糖为君，甘温补中，芍药为臣，酸甘益阴。佐桂枝的辛散合芍药可调和营卫；使以甘草、大枣、生姜甘缓辛温可养胃和中。共同作用的结果使中气渐复，悸烦自除，
4.3温阳定悸法伤寒过汗，损伤心中阳气，致心阳虚心中悸动不宁，叉手冒心欲按，用桂枝甘草汤辛甘合用，温阳益气，心阳复，悸动停。
4.4温胃散水法水饮停蓄心下而悸，阳气被水饮阻遏不达于四末则厥，用茯苓甘草汤以温胃散水。方中茯苓淡渗行水，桂枝通阳化气，生姜温胃散水，甘草和中。四药配伍，温阳以化气。水饮宜化，胸阳得布自可肢温悸停。
4.5 利水止悸法伤寒汗后，损伤心阳，肾水之阴邪欲乘虚上干于心，成“脐下悸，欲作奔豚”之证，用茯苓桂枝甘草大枣汤培土制水。方中重用茯苓以利水，桂枝以强心气，合甘草、大枣培土制水，水气去则悸动自止。
4.6温阳利水法。太阳病，过汗伤阳，寒水内动，以致水气上乘，而为“心悸、头眩、身�动”。用真武汤温阳利水，导水下行，生姜温散水气，芍药和里与附子同用能入阴破结，敛阴和阳。合为温阳散寒，健脾利水之效。
5方药讨论治悸方名、药物及用量表
《伤寒论》中治悸方剂共有八个，除小柴胡和四逆散中的悸为或有证状外，其余六方所治之悸是主证之一。从表中可见：桂枝、炙甘草用次最多，其次是茯苓、生姜。桂枝辛、甘、温，除发汗解表外，仲景更多的是用于通阳，无论是胸中阳气不振，或是心脾阳虚皆可应用。炙甘草味甘益脾，用治多种气虚证。凡治脾胃虚弱，或中阳不振的方剂多用之为辅。茯苓甘、淡、平，主要功效是利水渗湿，另能健脾补中，宁心安神。生姜辛温，既温且散。以药测证，悸之为病，一是心胸阳气不足，二是痰饮水湿为患，而阳虚又是悸证发生的根本，水饮是引发悸证的标因。桂枝甘草汤治单纯性心阳虚，心下悸，病人“叉手自冒心，欲得按”，无水为患，故只用桂枝入心而益阳，甘草补虚以益气，总以补心阳为主。如心阳虚又兼水邪上逆，其人脐下悸，欲作奔豚者，除用上方补益心阳外，重用茯苓半斤，淡渗利水以伐肾邪，用大枣和土以制为邪之肾水。茯苓得桂枝相须为用，助化气以行水，甘草合大枣增培土补中之力，崇土以制水，标本共治，相益得彰。上两方证，阳虚之因一样，故桂枝、甘草用量相等。不同的是后方兼有水饮上逆之急证，故加用茯苓、大枣以制水。355条“厥而心下悸”不是阳虚水泛，而是水停阳郁，所以“宜先治其水”，用茯苓甘草汤。此方是茯苓桂枝甘草大枣汤易大枣为生姜。因是水停为主，故用生姜之温散，不是阳虚为患，所以去大枣，苓、桂、草也减量。82条真武汤证是肾阳虚，水气上逆的心下悸，所以不用桂草温中，用附子补肾壮阳以祛寒，茯苓、白术健脾以利水，再用芍药，生姜等成为温阳利水止悸的另一法。中阳虚，脾胃生化之源不足的悸而烦者，用芍药、饴糖、大枣缓中补虚，合桂枝、甘草温中补脾以健中气。气虚血少的脉结代，心动悸，重用甘草加人参增强补气之功，使阳生而阴长，合阿胶，生地、麻仁、大枣等滋阴补血，共奏滋阴通阳以定悸。
总之，《伤寒论》中的悸证，是以虚为主，温阳益气的桂枝、甘草为治悸证主药，但证有轻重之别，故用量有大小之分；阳虚有心脾和肾之不同，故有用桂用附之差。阳气虚衰可致水饮内停，水饮为患可产生悸证，利水之茯苓又为常用之品。中焦为气血生化之源，水湿的运化，靠脾胃的转枢，因而又根据悸证产生的不同情况，或用白术、大枣，或用饴糖、芍药，或用阿胶、生地等等之不同。其它证型兼有悸证，用药均以此为准，属水邪之悸加用茯苓如小柴胡汤证，属阳虚者，加用桂枝，如四逆散。
通过对《伤寒论》中悸证的研讨，可以看出张仲景在辨证论治上非常精细，遣方用药非常严谨。研究探讨中医古籍，对提高理水平，指导实践，无疑有着重要意义。
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