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【摘要】目的: 探讨一期手术修补治疗凹陷性粉碎性颅骨骨折的方法和疗效。方法:对32例凹陷性粉碎性颅骨骨折患者利用钛合金材料进行一期手术修补颅骨缺损。结果:32例患者切口均甲级愈合，术后复查头颅CT均见塑形良好。随访3～24月恢复良好，现未发现后期感染病例。结论:选择合适的病例进行颅骨一期修复, 可使患者避免二期手术的痛苦, 同时减少患者的医疗费用。
【关键词】颅骨骨折；一期；钛网修补
文章编号：1009-5519（2008）11-1640-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
自2000年7月~2006年4月我科采取凹陷性粉碎性骨折片去除，一期钛网修补术治疗凹陷性粉碎性骨折患者32例，取得了较好的疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：32例中男27例，女5例，平均年龄34.5岁。打击伤15例，坠落伤11例，交通事故伤6例。伤后有不同意识障碍史23例。入院时格拉斯哥昏迷等级评分（GCS）9～12分6例，13～15分26例。局部头皮挫伤、血肿8例，裂伤24例。头皮裂伤均已在外院或本院急诊科行清创缝合。
1.2 辅助检查：本组均行头颅CT检查和（或）头颅X线片检查，结果示凹陷性粉碎性骨折位于额部9例，顶部17例，顶枕部6例。范围均≥3 cm×3 cm，下陷深度0.8～1.5 cm。横跨矢状窦伴神经系统体征3例，合并脑挫伤、硬膜外小血肿11例。
1.3 手术方法：根据伤口情况选择手术时机，闭合性8例（含横跨矢状窦伴神经系统体征3例）均急诊手术，合并头皮裂伤24例均在伤后7～10天，伤口甲级愈合后手术。手术切口除额部选择冠状皮瓣切口外，其余均选择马蹄形切口。自骨膜层剥离皮瓣，小心分离粉碎的骨片与骨膜之间的粘连，在粉碎骨折边缘钻一孔后，仔细清除每一块碎骨片，跨矢状窦的骨片应在充分暴露手术野、充分备血的前提下小心取出，以免发生大出血。合并硬膜外血肿的清除血肿，硬脑膜破损的用骨膜或颞筋膜修补。将颅骨缺损边缘咬平滑，术野仔细止血，双氧水、0.5%碘伏、生理盐水反复冲洗术野。将钛网根据缺损区域裁剪，覆盖缺损区，自攻螺钉4～6枚固定。将硬脑膜悬吊于钛网上，再次用双氧水、0.5%碘伏、生理盐水反复冲洗术野，皮瓣下放置空心橡皮引流管自切口低位引出（术后24小时内拔除），分层缝合切口。术后常规抗感染治疗。
2 结果
32例患者切口均甲级愈合，未出现皮下积液、切口感染、头皮坏死、脑损伤等术后并发症。术后复查头颅CT均见塑形良好。随访3～24月恢复良好，现未发现后期感染病例。
3 讨论
3.1 凹陷性粉碎性颅骨骨折是颅脑损伤的一种特殊类型，常伴有局部头皮裂伤。对有手术指征者，临床上常采用去除骨折片，3～6月后行二期颅骨修补术的方法处理[1]。尤其是合并有开放性头皮伤口的，因为担心术后感染使修补失败，故均不主张行一期修补。患者在修补前有3～6个月的颅骨缺损期，我们行一期修补的理由是：（1）伤口均及时进行了清创缝合术，最大限度地减少了污染。（2）头皮血供丰富，愈合能力和抗感染能力强。（3）强有力的广谱抗生素的使用。（4）修补材料选用钛网，刺激小、组织相容性好。（5）一期修补术式碎骨片取出和颅骨修补同时进行，避免了二期手术，减少患者两次手术和两次手术间颅骨缺损综合征的痛苦。
3.2 手术时间的选择上，对于闭合性的患者，我们选择伤后24小时左右，复查头颅CT未见明显继发性损伤之后进行，以免出现修补后因迟发颅内出血需再次手术的情况。伴开放性伤口的，先行抗感染治疗，待伤口甲级愈合后（伤后7～10天）手术。如果在观察过程中发现颅内出血增加或迟发性颅内出血达到手术指征的，则不应继续观察，应及时开颅手术；是否一期修补应根据术中情况个体化处理。
3.3 修补材料的选择：自体颅骨理论上是最好的颅骨修补材料。有报道用医用EC 胶将破碎骨瓣粘合后行自体颅骨成形术[2]，或用颅骨固定钉将碎骨片固定在一起后放回[3]，但均仅适用于骨瓣破裂块较大的情况。对于骨折片小而碎的患者，或像跨矢状窦的骨折片，几乎不可能大片状的取出，则不适用于自体颅骨修补。硅橡胶和有机玻璃存在排异、炎性反应等缺点,易导致感染使修补失败。钛网性质稳定、组织相容性好,质地轻,无磁,抗拉强度大,耐冲击、易塑形、无致癌性及可高压灭菌，不影响ＣＴ、ＭＲＩ检查[4]，使术后积液、感染的几率大大减少。
3.4 手术指征的把握：如果患者在治疗过程中出现意识障碍、合并癫痫发作或者颅骨下陷以后引起明显的占位效应的，则应急诊手术，以免贻误手术时机，出现严重的并发症或后遗症。入院时病情重、脑组织外溢、局部头皮缺损、占位效应明显的患者，不适合观察后治疗，应及时治疗。
参考文献：
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.350.
[2] 范志泉，何华亨.应用医用EC胶治疗凹陷粉碎性颅骨骨折的体会[J].中国临床神经外科杂志，2005，11（1）：52.
[3] 任光阳，刘同华，王玉玉，等. 颅骨固定钉在颅骨粉碎性凹陷骨折中的应用[J].中华创伤杂志，2005，21（7）：546.
[4] 濮春华，胡锦清，赵卫国，等.钛合金网在颅骨成形术中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2002，6：443.
收稿日期：2008-03-05
