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文章编号：1009-5519（2008）11-1654-03 中图分类号：R81 文献标识码：A 孤立性肺结节（Solitarypulmonary nodule，SPN）的诊断和鉴别诊断一直是胸部影像学的重点和难点，随着CT的普及应用，孤立性肺结节在影像学上的特征得以充分显示，给结节的定性诊断提供了更多的信息。区别结节的良、恶性是影像学的最终目的，充分认识结节的特征，正确地评价结节的性质既能使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗，又能使良性结节的病人避免不必要的手术。
孤立性肺结节指肺内孤立的、直径≤3 cm的类圆形结节，常不伴有明显的肺不张、实变、卫星灶或局部肿大淋巴结[1]。目前普遍接受以3 cm为界限，因肺癌TNM分期的T1是以3 cm为界，大于3 cm的病灶称为肿块。常见的孤立性肺结节有周围型肺癌、肺结核球、炎性假瘤、错构瘤、单发肺转移瘤、肺隔离症、韦格纳肉芽肿，而周围型肺癌、肺结核球、炎性假瘤和肺错构瘤是肺内最常见的结节。为了提高对孤立性肺结节的认识和诊断水平，笔者对最常见的几种结节的特征作简叙。
1 周围型肺癌的影像学特征[2~4]
1.1 分叶征：分叶征是周围型肺癌的重要征象，是指肿瘤表面边缘凹凸不平。常可分为深分叶和浅分叶。弧弦距与弧距之比大于或等于4/10时为深分叶，小于等于2/10为浅分叶，等于3/10为中分叶。肿瘤分叶的原因是由于肿瘤向各个方向生长的速度不均衡和肺支架结构制约，它代表肿瘤的生长方式为堆集式或膨胀性生长。
1.2 毛刺征：毛刺征是指结节边缘有数量众多的线条状影，呈放射状或毛刺状改变。毛刺征是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生，纤维条索形成。毛刺征在CT扫描肺部时显示清晰，且高分辨率CT较普通CT显示更清楚。
1.3 棘状突起：是指结节边缘呈尖角状突起，如同小的三角形。棘状突起的病理基础是肿瘤浸润性生长，是在分叶的基础上向外先行浸润的肿瘤组织，也有可能是肿瘤突出部分与CT扫描层面部分相切而成尖角状改变。棘状突起是分叶征的一部分，也是肺癌的重要征象。
1.4 血管集中征：又称支气管血管集中征、血管纠集征，其表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。
1.5 胸膜凹陷征：胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。其主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷。三角影内的密度为水样密度。由于肿瘤的牵拉，邻近脏层胸膜内凹，与壁层胸膜间形成负压空间，吸引生理性液体向该处积聚；线状影为凹入的脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为局部向病灶侧移位，无喇叭口状阴影形成。胸膜凹陷征为周围型肺癌的常见影像学征象之一，典型的胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要的诊断价值。
1.6 癌性淋巴管炎：在结节内侧与肺门之间、结节与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状或网状改变，为扩张的淋巴管所致，称癌性淋巴管炎。有此征象时，提示结节为恶性，肿瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主要有3种途径：（1）纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞逆行通过淋巴系统向肺内淋巴管扩散；（2）肺毛细血管内的多发癌栓子通过毛细血管向血管周围的淋巴管扩散；（3）从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润淋巴系统。
1.7 支气管空气征：是指结节内见到充气的支气管，CT表现为气体密度小管影，也称为支气管气像、支气管充气征。此征多见于中高分化的腺癌，癌细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。
1.8 空泡征：空泡征为肿瘤内小的低密度影，多为2～3 mm大小，1个或多个，CT扫描仅限于1～2个层面见到。空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，主要原因同支气管空气征一样，为癌细胞呈伏壁生长，部分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充，再加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张。此征多见于腺癌，尤其是肺泡癌。
1.9 癌性空洞：恶性结节(肺癌)的中央缺血坏死，坏死物经支气管排出形成空洞称癌性空洞。癌性空洞常为厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均。空洞的外缘保存肺癌肿块边缘的特征。少数肺癌的空洞较薄，但始终存在洞壁厚薄不均的改变，壁上有结节。
1.10 肺癌的钙化：少数肺癌可见钙化，原因是多方面的，可能是肿瘤内血液供应障碍，营养不良，细胞坏死而发生钙化；也可能是肿瘤自身的内分泌功能（如黏液腺癌）使肿瘤内钙质沉着；亦可能是肿瘤间质化生为成骨细胞而发生骨化。肺癌的钙化最好以CT平扫观察，多呈散在砂粒状钙化。有些肺癌见结节状钙化，可能是肿瘤在生长过程中将肺内原有的钙化包裹在瘤体内。
1.11 局灶磨砂玻璃影：为肺野内局部淡薄密度增高影，血管影仍然可见。局灶磨砂玻璃影多见于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映肿瘤细胞沿肺泡壁生长并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基质弹力框架及血管背景依然存在。局灶磨砂玻璃影经过一定时间可以增大，也可由单纯变为混杂，病灶内出现斑点状或条状密度影，为肺泡塌陷及纤维化所致，表现为不均匀较低密度结节；肿瘤进一步发展，实性部分增多，表现为结节中央呈高密度，周围环绕磨砂玻璃影，称半磨砂玻璃密度结节，即实性结节周围见“晕征”，所谓“晕征”，特指结节周围环绕着的较低密度影即磨砂玻璃密度影，可由血管受侵犯引起结节周围出血所致。肿瘤进一步发展可呈完全实质性结节。
2 肺结核球的影像学特征[5]
肺结核球可分干酪性结核球和肉芽肿性结核球。干酪性结核球周边为纤维包膜，包膜内为干酪性坏死物质。干酪性结核球呈圆形、椭圆形或多边形，边缘清楚，球内可见钙化，球周边可见环形钙化，有时近心侧可见偏心小空洞，结核球内侧肺内有时可见引流支气管。大多数结核球可见卫星灶，少数结核球干酪坏死不均匀或不彻底，其内残存含有血管增生的上皮肉芽组织，CT增强扫描时，中央可见弧线样强化以及周边环形包膜强化。 肉芽肿性结核球是由多数小的结核结节灶互相融合而成，病灶边缘毛糙不规则。在疾病的早期，干酪坏死不明显时，密度均匀，CT增强扫描呈完全均匀性强化，与肺癌难以鉴别，若结节病灶的内侧（近肺门一侧）有低密度的干酪坏死灶时，肉芽肿性结核球的诊断即可成立。
3 肺炎性假瘤的影像学特征[6，7]
肺炎性假瘤是一种良性肿瘤样病变，是由炎性细胞组成的肉芽肿。好发于胸膜下，CT扫描常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚、密度均匀。呈三角形改变时，基底部靠胸壁，局部胸膜增厚明显。炎性假瘤CT增强扫描呈高度均匀性强化。炎性假瘤亦可坏死形成空洞，空洞内壁光滑，容易与肺癌空洞区别。少数炎性假瘤边缘毛糙不规则，难以和肺癌鉴别，肺炎性假瘤也可多发。
4 肺错构瘤[8]
肺错构瘤包含肺的所有成分，由于构成成分的数量、排列和分化程序异常而形成肿瘤样畸形。病理上根据其成分可分为软骨型和纤维型。错构瘤多见于成人，40～60岁多见。临床上多无症状，影像学表现为肺实质内圆形或类圆形结节，多位于肺的外围区，边缘清楚，可有浅分叶。多数错构瘤薄层CT扫描可见脂肪密度，脂肪密度对错构瘤的诊断有重要价值。软骨型错构瘤可见钙化，“爆米花”样钙化是错构瘤的特征性表现。肺错构瘤行增强CT扫描时，强化不明显。
5 常见孤立性肺结节的鉴别诊断
孤立性肺结节的大小、形态、密度、内部结构、有无钙化及钙化的类型、结节的倍增时间、肿块的周围情况及血管的关系、结节的强化表现等是鉴别诊断的重要因素。
5.1 结节的大小、形态：孤立性肺结节的大小有一定的定性意义，对良恶性鉴别有一定帮助。大于3 cm的肿块是有价值的恶性征象。结节有分叶状边缘多表明为恶性结节，特别是深分叶结节，肺癌常见深分叶状边缘。分叶反映结节各个方向生长不均衡。模糊、不规则或毛刺的边缘提示恶性结节，肺癌边缘常见毛刺征。
5.2 结节的密度：局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌，尤其腺癌早期。此外，也见于淡薄炎症和小片出血或肺泡内积血。肿瘤可出现“晕征”。“晕征”也可见于真菌性肉芽肿，其病理基础为结节周围血管受侵犯引起出血，多见于曲菌和隐球菌感染。
5.3 结节内钙化灶：钙化可能是良性结节的一个表现，一般认为孤立性肺结节如在两年内无明显生长或结节内有一定钙化为良性，但没有钙化并不能说明结节的良恶性，况且恶性结节亦可见钙化，关键要看钙化的形状和分布。分层状、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化的特征，如错构瘤30%有爆米花样钙化，结核球常见环形包膜钙化；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化，少数恶性结节可见多量钙化；消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。
5.4 内部结构：结节内见脂肪密度提示良性结节，50%错构瘤在薄层CT上见到脂肪密度，胆固醇肺炎也可见脂肪密度。空泡征和支气管空气征主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，它们的出现或存在对肺癌的诊断具备重要价值。良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。此征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别，后者CT增强扫描，裂隙周围为干酪性物质不强化，空泡征和支气管空气征周围为肿瘤组织见强化。空洞可见于各种结节，肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，内壁见结节，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均，壁上有结节。结核球的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶（卫星灶）。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺转移瘤可发生空洞，空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。韦格氏肉芽肿的空洞壁多数较薄，少数较厚，但外壁边缘常较清楚，多无分叶和毛刺改变，治疗后空洞可缩小或消失。
5.5 结节的倍增时间：肿瘤是局部组织细胞异常无限制地增生，倍增时间是指肿瘤体积或细胞增加1倍的时间，工作中常常把球形病灶的直径增加25%所需的时间作为倍增时间。良恶性结节的倍增时间存在差异，因此，结节的倍增时间可作为良恶性鉴别的一个标准，恶性结节的倍增时间为40~360天，良性结节为小于1个月或大于16个月。一般认为，孤立性肺结节超过2年无变化时，不必再作进一步评价。不同类型的肺癌其倍增时间不同，小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约为90天，大细胞癌约为120天，腺癌约为150~180天。当结节的良恶性诊断有困难时，短期观察测量结节的生长率对结节的定性会有帮助，尤其是小结节，即使生长缓慢的肿瘤，1个月后CT扫描应该有变化，细小结节2个月后也会有变化。
5.6 肿块的周围情况及血管的关系：如与结节相邻的支气管截断阻塞呈漏斗状、鼠尾巴状狭窄，管壁局限性增厚者多为恶性。如结节有典型胸膜凹陷征常常提示恶性，而局限性胸膜增厚常常提示良性。肺癌周围的血管束向病灶集中。
5.7 强化表现：肺癌CT增强扫描可呈均匀性强化、不均匀性强化和环状强化。肺癌的强化多为中度和高度强化，常规应用剂量下肺癌增强后的CT值大约在70~100 Hu，CT值增高幅度达20 Hu以上，一般较平扫升高约30~50 Hu，少数肿瘤由于坏死和囊变较明显可无强化。
肺结核球增强扫描多数无强化，因球内干酪性物质不强化。少数结核球呈环状强化，主要是包膜的强化，因包膜的内层为肉芽组织。与肺癌比较，结核球的强化环较薄，且厚薄均匀。炎性假瘤的强化多呈显著高度强化，强化后的CT值都超过100 Hu，常在120 Hu以上，强化程度比肺癌明显。
由于CT有良好的密度分辨率，可以很好显示结节的位置、大小、形态、密度、边缘特征、内部结构及其周围的改变，可以展示少量脂肪、小泡、小支气管、细小毛刺和微细的钙化等，给诊断和鉴别诊断提供了更多依据。CT增强扫描可以观察结节的强化形式、强化程度，为孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断提供更多更有价值的信息。CT是目前孤立性肺结节诊断和鉴别诊断的首选方法。
参考文献：
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收稿日期：2008-03-04
