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[摘要]目的:分析糖尿病高渗状态的临床诊治体会。方法:通过分析我中心2000~2007年40例糖尿病高渗状态的诊治资料。结果:临床治愈好转38例,死亡2例。结论:糖尿病高渗状态起病缓慢缺乏特异性表现,易被诱发因素和一些重要器官功能衰竭表现掩盖而误诊、漏诊,治疗中及时纠正水电解质紊乱和合理的胰岛素的应用对疾病的转归十分重要,及早发现先兆症状及时干预对预防本病的发生不容忽视。
[关键词]糖尿病;高渗状态;诊治;分析
[中图分类号]R587.1
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)07-0108-02
糖尿病高渗状态(hyperglycemichyperosmolarstatus,HHS)是糖尿病(diabetesmellitus,DM)的严重急性并发症,大多发生在老年2型糖尿病患者。相当一部分病人在起病前可无明确的糖尿病史,临床上以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点,无明显酮症酸中毒,患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。主要原因是体内胰岛素相对不足的情况下,出现了引起血糖急剧升高的因素,同时伴有严重脱水,导致血糖显著升高。常伴有神经系统功能损害症状,严重者昏迷,死亡率高[1]。由于本病起病缓慢,易被一些重要器官功能衰竭表现掩盖而误诊。现将我中心于2000~2007年住院的40例HHS分析如下。
1临床资料
1.1一般资料:HHS诊断和DM诊断标准参照[2]。40例HHS患者均为2型DM患者,男23例,女17例;年龄45~80岁,平均年龄60.6岁。其中31例有DM史,病程3个月~10年9个月,平均为4.4年。9例无DM病史。
1.2临床表现:症状:口渴、多饮、多尿症状新发或症状加重者15例,恶心、呕吐和腹泻者6例,皮肤干燥、弹性减弱、眼眶凹陷等严重脱水表现者28例;表情淡漠、反应迟钝者5例,嗜睡4例,烦躁不安、谵妄3例,发热8例,咳嗽等呼吸道症状12例,轻度昏迷6例,中度昏迷8例,重度昏迷7例。
1.3实验室检查:本组病例白细胞计数4.5~23.8×109,尿糖(++~++++),尿酮(-~++),尿比重1.020~3.098,血糖28.8~65.2mmol/L,血钠140~170mmol/L,血钾3.0~6.8mmol/L,血尿素氮10.8~32.2mmol/L,血浆渗透压340~382mOsm/L。
1.4临床确诊时间:入院后24h内确诊20例,入院后24~48h内确诊13例,入院后48~72h内确诊5例,入院后>72h内确诊2例。
1.5误诊情况:40例患者中首次误诊22例(55%)。其中9例无DM史患者中,首次误诊为脑血管意外5例,高血压脑病2例。31例有DM史患者中,首次误诊为脑血管意外7例,中毒性肺炎4例,感染性休克6例,尿毒症2例。
1.6治疗:通过积极大量补液、小剂量(短效)胰岛素(RI)静脉持续滴注(0.1u/kg•h),当血糖下降至16.7mmol/L时开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1u胰岛素,纠正水、电解质紊乱,处理诱发因素和其他并发症,直至病人诸多生命指征平稳而脱险。
2结果
本组病人治疗后随机血糖下降至16.7mmol/L,平均时间为10.8h,使用RI剂量平均86u。临床治愈好转38例,死亡2例。
3讨论
3.1误诊与未能及时确诊是导致死亡的主要因素:由于本病起病缓慢,最初表现为多尿、多饮,但多食不明显或食欲减退,以致常常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状,患者发应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡,逐渐陷入昏迷、抽搐,晚期尿少甚至尿闭[2]。老年病人多合并心、脑、肾、肺等重要器官慢性疾患,在急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态下易急性加重,功能失代偿。本病缺乏特异性表现,易被一些重要器官功能衰竭表现掩盖而误诊,尤其是既往无DM病史以HHS为首发者,极易误诊漏诊,延误诊断。误诊时间越久,患者严重脱水、低血容量、低氧血症、电解质紊乱、细胞内脱水等病理状态持续时间越久,多器官多系统功能障碍或衰竭机会越大,病死率就越高。本组入院48h后才被确诊者7例,最后死亡2例(28.6%)。病情危重、并发症多,病死率极高。近年来由于患者与临床医生对本病认识有了极大的提高,多数患者能坚持服药与随诊,使得病死率有了显著下降,而十年前报道仍高达15%~20%[3],而本组病人的病死率为5%,可能与我们近年来加强糖尿病防治知识的普及宣传以及加强医务人员尤其是急诊人员的相关知识的培训与强化有关。对诊断不明患者,特别是中老年人不应盲目大量输注葡萄糖液、糖皮质激素和利尿剂,以免耽误和加重病情。
3.2及时纠正水电解质紊乱,消除高渗状态是降低死亡率的重要环节:血浆高渗状态所引起的脱水是造成患者昏迷、死亡的关键。高血糖、高血钠是导致高渗状态的主要原因。①尽快恢复病人的血容量。首先确定补液种类,5%葡萄糖液的渗透压为278mmol/L,虽为等渗,但糖浓度约为正常血糖的50倍,5%葡萄糖盐水的渗透压为586mmol/L,因此,在治疗早期二者均不适用。目前多主张治疗开始时用等渗溶液如0�9%氯化钠,视病情可考虑同时给予胃肠道补液[2]。胃肠道插管补液可选用0.9%氯化钠、低渗溶液(0.45%盐水或蒸留水),既可以快速补充液体又不加重心肺负担,既可以低渗补液又能防止溶血等负反应。其次是输液量,本症失水严重,可达体重的10%~15%,输液要更为积极小心,24h补液量可达6000~10000ml。再是输液速度,按先快后慢的原则,根据病人失水程度、年龄及心肺肾功能调节输液速度。心功能正常的患者第一小时内静脉输入1000~2000ml液体,以后根据患者的反应、血压、尿量等以每小时1000ml的速度输入液体。平均头4h输总失水量的1/3,头8h输总失水量的1/2另加当日尿量,余量24h输入。但是这样的补液速度显然不完全适用于心功能不全的老年患者,稍快的补液就可诱发严重心衰。②胰岛素治疗。目前多采用小剂量静脉滴注法。大剂量胰岛素的缺点是:易发生低血糖,导致心、脑并发症;易引起低血钾导致严重心律失常;易诱发脑水肿,增高病死率;诱发低血磷、低血镁、高乳酸血症。小剂量胰岛素的优点是:无迟发低血糖和低血钾反应,简单易行,经济有效。一般按小剂量(短效)胰岛素(RI)静脉持续滴注(0.1u/kg•h),2h后复查血糖,如血糖下降小于滴注前水平的30%,则将胰岛素量加倍,如下降大于30%则按原量继续滴注,当血糖下降至16.7mmol/L时开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1u胰岛素继续,仍需要密切监测血糖水平变化,调节输液中胰岛素的比例及每4~6h皮下注射一次胰岛素约4~6u,使血糖水平在较安全的范围内。③补钾。高血糖导致渗透性利尿,大量电解质随着尿液丢失。然而在起病之初,患者血钾可能正常甚至偏高。这是由于高渗、酸中毒、胰岛素不足使血钾随着水分由细胞内向细胞外转运。但随着补液和胰岛素的应用后血钾会由细胞外向细胞内转移,血钾会降低,因此在严密监测血糖的情况下,除病人无尿或明显高血钾外,均应尽早补钾,每天3~5g,持续3~5d,注意患者的尿量及肾功能情况。
3.3积极防治并发症:DM患者免疫力下降,各系统易被感染,且诱发HHS,形成恶性循环。感染是病人后期死亡的主要原因,因此开始就应该给予足量广谱抗生素治疗。而中老年病人多合并心、脑、肾、肺等重要器官慢性疾患,对这些重要脏器功能的保护和及时有效救治也是降低死亡率和治疗成功的关键。另外,提高对HHS的认识,在临床上为中老年患者治疗时无论有无DM史,都要警惕和避免一切可能导致发生HHS的诱因,防止本病的发生。
3.4预防措施:由于糖尿病高渗性昏迷即使诊断及时,治疗积极,死亡率仍很高,因此积极预防极为重要。具体措施有以下几项:①早期发现与严格控制糖尿病。②防治各种感染、应激、高热、胃肠失水、灼伤等多种情况,以免发生高渗状态。③注意避免使用使血糖升高的药物如利尿剂、糖皮质激素、心得安等,注意各种脱水疗法、高营养流汁、腹膜及血液透析时引起失水。④重视先兆症状及时干预,对中年以上病人,无论是否有糖尿病史若有以下情况时,就应警惕本症的发生,立即作实验室检查(查血糖、钾、钠、氯、尿素氮、尿糖和酮体、二氧化碳结合力):a有进行性意识障碍和明显脱水表现者;b有中枢神经系统症状和体征,如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者;c在感染、心肌梗塞、手术等应激情况下出现多尿者;d在大量摄取糖或应用某些引起血糖升高的药物后,出现多尿和意识改变者;e有水入量不足或失水病史者。
