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[中图分类号]R683 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)07-0101-01 胸腰椎骨折是常见的骨折,其治疗目的是重建脊柱的稳定性,恢复和维持脊柱正常序列,防止后凸畸形和迟发性瘫痪发生,患者最终的功能恢复依赖于骨折愈合的质量。目前,椎弓根钉系统复位内固定是治疗胸腰椎骨折的有效方法,2005年6月-2007年7月,我们采用椎弓根钉系统复位内固定结合伤椎植骨成形术治疗胸腰椎骨折患者52例,效果满意。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组52例,其中男30例,女22例,年龄18-60岁,平均年龄32岁。临床表现为外伤后腰背部疼痛、活动受限、伴有受损平面以下不同程度神经功能障碍。致伤原因:高处坠落伤40例,重物砸伤7例,车祸致伤5例。骨折部位:T��114例,T��1220例,L�120例,L�45例,L�32例,L�41例。骨折类型(按Denis分类):压缩性骨折8例,爆裂性骨折40例,骨折脱位4例。脊髓损伤(按Frank1分类):A级5例,B级25例,C级15例,D级7例。椎管损伤情况(根据CT测量):椎管矢状径减少在50%以内者25例,超过50%者27例。
1.2治疗方法:术前均行脊柱正侧位X线摄片、CT及MRI检查,术前常规静点20%甘露醇及地塞米松,留置尿管。取俯卧位,采用全麻气管插管,以伤椎为中心行后正中切口,显露伤椎及相邻椎体的椎板、关节突;用“人字嵴”法结合C臂透视定位,确定伤椎及相邻椎体的椎弓根,准确拧入椎弓根钉。对压缩骨折椎体后缘完整者不切除椎板;对爆裂骨折及合并神经损伤者行椎板减压、椎管探查,了解脊髓、神经及后纵韧带损伤情况通过椎弓根钉连接棒的塑型和旋转,恢复脊柱的序列和曲度,连接椎弓根钉连接棒,沿连接棒撑开椎弓根钉,在透视下复位,直至伤椎椎体前后缘高度恢复满意。松开并取下一侧连接棒,用锥子及椎弓根探子沿伤椎椎弓根进入椎体前中部,插入髓核钳并撑开,使塌陷区域高度恢复,制造局部空间,加压填入伤椎成形填充材料可注射Wright人工骨,置入并锁定松开的连接棒。冲洗伤口,留置引流,逐层关闭切口。术后第2d拔除引流,床上腰背肌锻炼;2-3周后佩带腰围下床负重,腰围保护时间3个月。术后6、12个月行X线复查,进行影像学及神经功能评价。
2结果
本组52例均得到随访,随访时间8-20个月,平均14个月。所有患者术后切口均I期愈合,未发生定位错误,损伤椎体高度及脊椎成角畸形矫正满意,其中完全获得纠正40例,残余5°～10°者12例。未发生螺钉断裂,折弯松动现象。术后患者神经功能恢复满意。按Franke1分级:除A级5例无恢复外,其余患者神经功能均获1级以上改善。
3讨论
胸腰椎骨折手术治疗的原则,首先是要解除骨折椎管的占位和对脊髓的压迫,其次是要重建脊柱的稳定性为脊髓神经恢复和棘旁肌平衡创造最有利的条件。关于适应证我们认为可从三个方面考虑:①脊柱稳定性是否受到影响。根据Denis三柱理论,中柱的完整是判定椎节稳定与否的主要标准,不论何种类型的骨折,中柱受到损伤,都应视为不稳定型。三柱中有二柱以上遭受破坏者,亦属不稳定性骨折。②从是否合并神经症状来判断,凡是合并神经功能损伤,特别是进行性加重者,都应积极手术。及早进行彻底减压,可为神经功能的恢复创造良好的内环境。③从长期效果判断,是否会出现伤椎高度丢失,引发后凸畸形,导致腰背疼痛,也需要认真考虑。胸腰椎爆裂骨折常采用经椎弓根内固定可实现解剖复位,达到间接减压改善神经功能的目的,尤其是短段内固定具有损伤小、操作简单的特点,深受广大医师的欢迎。目前普遍采用单一的上、下各固定1节正常椎体的经典四钉固定法,存在矢状面失衡、纠正度丢失、畸形复发和断钉发生率较高等问题。笔者认为与下列因素有关:①骨折的严重程度,前柱丢失程度重、后方韧带复合结构损伤严重容易发生断钉;②手术复位技术,椎体高度复位不满意,或复位过程中只牵开椎间隙,后期矢状面失衡,导致后凸畸形加重,引起内固定断裂;③对胸腰椎爆裂型骨折前中柱缺乏支撑者,固定螺钉数量过少或位置不良,导致螺钉应力高度集中,引起螺钉折弯或断裂。一般认为钉棒系统的稳定性由棒的稳定性及椎弓根螺钉的数量决定。为解决应力集中问题,除了手术复位技术和螺钉置入技术更为完善外,在不增加固定棒直径的条件下,增加螺钉的数量有助于分散内置物应力;在不增加脊柱固定长度的前提下,经骨折椎置钉成为主要选择。术中需注意的是钻头经椎弓根进入伤椎内的深度,不要过深,一般腰椎不超过45mm,胸椎不超过40mm,否则将穿透椎体前缘、前纵韧带,损伤前方大血管。再之,植骨量要足够,骨经椎弓根植入后一定要压实,将椎体内骨缺损空间完全占满,可取自体骨或异体骨。同时出院后,嘱患者出院后卧硬板床,坐立及下床活动时需佩戴腰围保护,限制患者身体前屈,使载荷始终通过脊柱中线向下传导,避免内固定器械的固定失败和矫正角度的丢失;向患者讲解康复锻炼的重要意义,遵守循序渐进的原则,增强克服困难的信心和决心;避免弯腰、重体力劳动,注意安全,防止摔跤,定期复查。本组结果显示,椎弓根钉系统内固定治疗胸腰椎骨折疗效可靠,简便安全,值得临床推广。
