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[中图分类号]1t713.4+4[文献标识码]A[文章编号]1185―1672(2007)―06―0491―02 摘要 目的采用无张力经阴道尿道中段闭孔悬吊术(TVT―O)治疗女性压力性尿失禁的临床体会。方法经临床、泌尿动力学检查确诊的女性压力性尿失禁患者18例，采用TVT―O手术，将聚丙烯网带经闭孔无张力地悬吊于尿道中段。结果18例手术均成功。平均手术时间(23±5)win；平均术中出血(31±10)mL；术后平均留置导尿时间(5±1)h。17例患者术后尿失禁症状均消失，1例患者术后出现排尿困难、尿潴留，经留置导尿、膀胱训练及药物治疗后好转。结论TVT―O手术创伤小、方法简单、易于掌握、疗效好、恢复快、并发症少，值得临床推广。
关键词 压力性尿失禁；尿道；无张力经阴道闭孔悬吊术
作者单位：200135 上海市浦东新区公利医院妇产科
压力性尿失禁(SUI)在女性中，是一种常见病、多发病，据调查显示，北京、上海、广州、武汉等城市女性的尿失禁发生率高于40％，中老年女性的发生率更高，大约为50％。我院从2006年8月至2007年2月采用3NT―O方法治疗女性压力性尿失禁患者18例，效果肯定，现报道如下。
1 资料与方法
1．1临床资料本组18例，年龄45～70岁，平均55岁。病程5～18年，平均6年。本组18例均有腹压增加时尿失禁的表现，如在咳嗽或打喷嚏时漏尿；其中2例行走或平卧时亦会漏尿。本组18例均有阴道分娩史，其中8例有巨大儿、阴道难产或产程延长史，5例有产后尿失禁或尿潴留、排尿困难史，1例有盆腔外伤、手术史，12例是围绝经期或绝经期发生或加重。3例有家族史，其母亲或姐妹有类似尿失禁史。①专科检查：18例均逼尿试验(+)，膀胱抬举试验(+)，尿道及膀胱膨出，阴道沟消失，部分合并其他盆腔脏器脱垂。②泌尿动力学检查：膀胱感觉良好，顺应性及稳定性均良好，膀胱容积正常。
1．2手术方法 材料：采用中国强生医疗有限公司提供的一次性聚丙烯网带一根。步骤：采用腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉，患者取截石位，于尿道口下方1.5cm处阴道前壁向下作2cm长纵形切口，用解剖剪打开尿道旁侧窝，向两侧分离出可容纳1个食指的间隙。大腿内侧平阴蒂外4cm处A、B两点作2个0.5cm的皮肤切口，留置导尿，用童氏穿刺锥分别从A、B进入，穿过闭孔、盆腔筋膜，从已分离的尿道旁间隙穿出，将宽1cm，长15cm的强生聚丙烯网片，通过丝线和穿刺锥引导穿过闭孔，适当拉紧网片使网片与导尿管间有适当距离以防止出现排尿困难。O/2DEXON线间断缝合尿道壁切口。术后阴道检查无网带穿过阴道壁，导尿尿色清亮，阴道内置安尔碘纱布卷4～6h，留置导尿4～6h，排尿正常后，测残余尿小于100ml即可出院。
2 结果
本组手术时间15～38min，平均(23±5)rain；术中出血量20～50mL，平均(31±10)mL；术后留置导尿4～6h，平均(5±1)h；术后住院2～7d，平均3d。术后拔除尿管17例患者尿失禁症状即消失，1例患者出现排尿困难、尿潴留，留置导尿1周、抗感染、口服a受体抑制剂哈乐0.2mg，qd，后症状消失，尿失禁未复发。术后随访至今。无膀胱损伤、穿孔，排斥反应、感染等并发症的发生。
3 讨论
女性压力性尿失禁(SUI)是指在增加腹压甚至休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液溢出。其发病机理主要是附着、支持膀胱颈和尿道的肌肉、筋膜完整性受到破坏，当腹压增加时，尿道膀胱后角消失。部分患者内括约肌功能丧失，部分患者尿道功能不协调而引起尿失禁。常合并膀胱膨出、阴道及子宫脱垂。针对病因，目前，治疗压力性尿失禁的方法很多，有非手术治疗如盆底肌锻炼、缩肛运动，药物治疗，电刺激疗法，尿道周围注射药物及尿路控制阀的使用，但远期效果均不满意。
近年来研究表明，手术治疗仍是压力性尿失禁行之有效的治疗方法，且方法多样。1994年，Delancey首先提出了“吊床学说”1996年瑞典Uppsala的Ulmsten等医生创建了尿道中段无张力悬吊术(TVT)，该术式筒单，疗效确切，2年治愈率能达84％。吊带术最近的进展是经闭孔吊带术，由于经闭孔穿刺吊带并不经过盆底和耻骨后间隙，避免了膀胱损伤的可能性。澳大利亚皇家妇女医院Lim医师等的一项前瞻性观察研究显示，经闭孔无张力阴道吊带术(TVT―O)治疗女性压力性尿失禁的成功率较高，并发症较少，且患者生活质量较高。其优点在于：(1)聚丙烯网带能在体内促使胶原组织长入网孔中，能很好的嵌入组织加固，从而无需缝扎固定。(2)可以加强中段尿道，直接针对病因治疗。(3)较TVT有损伤膀胱的风险而言，创伤更小，较少损伤尿道周围血管和神经及膀胱。(4)TVT―O术不需任何辅助设施即可独立完成，置入方法简单。(5)手术时间更短，平均约15rain。
临床上，要达到最佳的治疗效果，我们的体会是：
3．1必须制定严格的诊疗规范 在术前首先通过问讯表充分了解病情。尿失禁患者的四项必须检查：阴蒂刺激试验，会阴刺激试验，逼尿试验，膀胱抬举试验。除常规化验检查外，绝经期还要查血流变。泌尿动力学检查：腹压性漏尿点压力(ALPP)＜90cmH2O，合并以下任何一个条件：功能性尿道(FUL)＜3.0cm,最大尿道关闭压(MUP)＜35cmH2O，最大尿道压(MUCP)＜40cmH2。B超测残余尿及尿道膀胱动态检查：UVJ―M＞1.0cm提示尿道活动度则更加，PUL―r＜或=2.0cm，提示尿道脱垂，Ud-r>或=1.0cm提示尿道内括约肌功能障碍。三项中任何一项或2～3项同时存在。由此与急迫性尿失禁、充溢性尿失禁、功能性尿失禁、结构异常性尿失禁做鉴别，严格明确诊断。此外绝经后阴道上皮薄或有破溃者，不做阴道擦洗，局部给予雌激素类油剂上药。预防性使用抗生素。酌情使用凝血药。
3．2术中积极预防手术并发症虽然TVT―O较TVT手术避免了膀胱损伤的风险，但术后排尿困难、尿潴留，出血、感染、排斥反应和逼尿肌不稳定的并发症仍然存在。虽然手术皮肤切口很小，但应注意避免放置吊带穿刺时造成血肿，术毕阴道填塞安尔碘纱布压迫止血，适当应用止血药。为避免吊带悬吊张力过高引起的排尿困难，尿潴留，术中吊带不宜放置过紧，一般吊带与尿道间通过1个解剖剪或血管钳为宜。还可以膀胱内注入生理盐水300mL，嘱患者用力咳嗽或向下屏气，观察尿道口漏尿情况，调整吊带张力至仅有1～2滴尿液漏出为宜。另外修补阴道前壁时，靠近尿道处的修复要适度。
3．3术后处理合理使用抗生素预防感染，一般静脉抗生素用1天，以后口服环丙沙星。如有术后病率，延长用药直至体温正常后2天。拔除导尿管后测定残余尿，小于100ml方可出院。随访时间：术后1周、3周、7周、3月、6月、1年、2年、3年各随访1次。随访内容：重点伤口愈合情况，同时能观察尿失禁症状，及时处理更年期的全身情况和阴道症状。
TVT―O手术创伤小、方法简单、易于掌握、疗效好、恢复快、并发症少，因此具有广泛的应用前景，值得临床推广，极有可能成为治疗压力性尿失禁的金标准。
(编辑 谢 琳)
