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【摘要】 目的 探讨腹腔镜全子宫切除术和阴式全子宫切除术的临床效果。方法 选择本院2007年8~12月于腹腔镜下行全子宫切除术者80例(TLH组) 与同期非脱垂阴式全子官切除术50例(TVH组) 为研究对象。两组疾病类型、子宫大小无明显差异。观察两组手术时间、术中出血、术后体温、术后病率、胃肠功能恢复、住院时间等情况。结果 两组手术均获成功, 在手术时间、术中出血、术后体温、术后病率、胃肠功能恢复、住院时间及阴道残端愈合情况等方面均相似(P>0. 05)。结论 仅对单纯全子宫切除来讲, 腹腔镜和阴式两者效果相当, 临床可根据具体情况选择不同的子宫切除方式以达到最佳治疗效果。
【关键词】 全子宫切除术; 腹腔镜; 阴式
Clinical comparative study for total laparoscopic hysterectomy and total vaginal hysterectomy
ZHANG Li-min,HOU Shu-rong, CHEN Hong-ling. Department of Obstetrics and Gynecologic, Chifeng Hospital，Inner Mongolia 024000,China
【Abstract】 Objective To comparative analysis the clinical effect of total laparoscopic hysterectomy and total vaginal hysterectomy. Methods 80 patients undergone total laparoscopic hysterectomy (TLH group) and 50 patients undergone total vaginal hysterectomy (TVH group) from August 2008 to December 2008 were selected for study. There were no differences between tow groups in the type of disease and the size of the uterus. For both group, the surgery time, amount of bleeding; the temperature after operation; recovery status of gastrointestinal action; hospitalization time; surgical complications and healing status of stump after were observed. Results The similar results had been obtained for two groups in the surgery time ;amount;of bleeding; the temperature after operation; recovery status of gastrointestinal action; hospitalization time; surgical complications and healing status of stump after (P>0.05). Conclusion For the pour Panhysterectomy, total laparoscopic Hysterectomy and total vaginal hysterectomy had similar treatment effectiveness, which kind of treatment was chose according to the specific situation .
【Key words】 Complete hysterectomy;Laparoscopes;Vaginal surgery
随着医学科技的发展，子宫切除术式也由传统的开腹手术向腹腔镜和阴式手术方式转变，以达到微创的目的。现将本院2007年8~12月行腹腔镜子宫全切术和非脱垂阴式全子宫切除术患者的术中和术后情况进行比较，结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 腹腔镜全子宫切除术组（total laparoscopic hysterectomy，TLH）80例患者，以下简称TLH组，平均(46.3±5.4)岁,有下腹部手术史者7例，手术指征:子宫内膜复杂增生6例，子宫内膜非典型增生3例,子宫肌瘤53例，子宫腺肌病18例。非脱垂阴式全子宫切除术（total vaginal hysterectomy,TVH）50 例，以下简称TVH组，平均(47.6±6.5)岁，有下腹部手术史者3例,其中子宫内膜复杂增生5例，子宫肌瘤38例，子宫肌腺瘤5例，子宫内膜非典型增生2例。两组子宫均如孕6~12周大小。所有病例均已婚已育，术前均行常规宫颈细胞学检查，月经异常者行诊断性刮宫检查，排除宫颈及子宫内膜病变。两组在文化程度、职业、经济、卫生情况等方面差异无统计学意义。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜子宫全切手术步骤 使用德国ST⊙RZ公司生产的电视腹腔镜及其相应器械。采用气管插管静脉复合全身麻醉。采用三Trocar手术，用杯状举宫器举宫。子宫离体后，经阴道牵出子宫，如果子宫体积较大，牵出困难者，可自阴道剥出肌瘤或将子宫分解成块取出，并经阴道分别用7号丝线结扎两侧动静脉断端。用温盐水冲洗腹盆腔，阴道断端中间留置橡皮引流管，引出腹腔积液。
1.2.2 阴式子宫全切术步骤 阴式子宫全切采用腰麻和硬膜外联合阻滞麻醉。按传统阴式全子宫切除术进行手术［1］。如果子宫体积较大，牵出困难者，亦可自阴道剥出肌瘤或将子宫分解成块取出。
1.3 观察指标 对两组间手术时间、术中出血量，术后最高体温、术后发热率(术后体温超过38℃)、术后镇痛用药率(术后口服或肌内注射镇痛药)、术后住院日、术后排气时间、手术并发症的发生及残端息肉生长情况等进行比较。
1.4 统计学方法 采用SPSS10.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，
采用t检验，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验，以P0.05。
3 讨论
阴式子宫切除（total vaginal hysterectomy ,TVH）是通过狭窄的阴道来完成手术,腹腔暴露于外界的时间短,对其他内脏器官干扰小,外观无手术切口,起到了微创效果。腹腔镜子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy, TLH)是在完全封闭的腹腔内、在放大的手术视野下进行手术操作。它是通过能量器械来完成组织切割并电凝闭合组织残端,避免了脏器的暴露及手套、纱布等对组织的损伤，减少了术后粘连的发生。因手术入路微创、美观，手术视野开阔清晰、创伤少、患者康复快,有利术后恢复,因而即达到了手术的目的,又明显提高了患者的生活质量［2］，是妇科手术的发展方向之一。本组资料显示,两组病例在术中出血、镇痛药使用、术后发热、住院天数、胃肠功能恢复及阴道残端愈合等方面,差异无统计学意义(P>0.05),手术效果相当，均是目前良性疾病子宫切除的理想术式。
腹腔镜子宫切除术与阴式子宫切除术均属微创手术，但两种术式均较开腹手术的风险要高，因此，手术适应证的选择尤为重要。正确的选择适应证即能达到手术目的，又可减少手术并发症的发生。近年来，如孕12~16周的大子宫及粘连严重的子宫内膜异位症患者经腹腔镜切除术的报道日渐增多，阴式大子宫（孕12~16周大小）切除亦有报道［3，4］。选择何种术式，与手术者的经验有直接关系。要求术者必须熟悉盆腔解剖关系、掌握组织层次；有丰富的腹腔镜手术及阴式手术经验；有丰富的腹腔镜下分离粘连的技术及娴熟的镜下缝合技术。对于阴式大子宫切除术笔者认为：①子宫小于孕12周大小为宜；②术前检查子宫活动好，估计无粘连；③最好附件无疾患；④无恶性生殖道肿瘤；⑤有经阴道足月分娩史等比较适合。而对于腹腔镜子宫切除术的适应证，可根据术者的经验及技术水平适当的放宽指征。笔者选择的两组患者经上述筛查，均顺利完成手术，手术并发症明显减少。TLH组中无中转开腹者；TVH组中1例直肠损伤开腹行修补术，是因直肠粘连造成，与适应证选择不当有关。
阴式手术虽达到了微创手术的目的，但其缺点是不能直视盆腔，术中才能知道子宫与周围脏器的关系，且由于手术视野小、局部血供丰富,手术过程易造成周围脏器的损伤；阴式手术处理附件也有一定的困难，尤其对未生育过的女性或是绝经多年阴道萎缩的妇女［5］，故阴式全子宫切除术中转开腹的机率更高。因此要求术者要有更坚实的妇科解剖学和手术学知识的基础，以备处理随时可能发生的意外事件，也有人自制一些专用的手术器械以利手术。说明阴式手术的适应证较腹腔镜手术更局限。相对而言对于：①未生育过的女性或是绝经多年阴道萎缩的妇女；②合并有附件病变者；③大的阔韧带肌瘤；④有腹腔粘连者；⑤合并有子宫恶性病变者等，腹腔镜子宫切除更具优势。笔者选择的两组患者,在手术时间、术中出血情况、术后发热率、术后并发症等方面差异均无显著性，考虑与病例选择有关。如果扩大手术指征，在上述方面是否存在差异有待于进一步研究。
腹腔镜子宫切除术，具有开腹手术及阴式手术共同的优点，如开腹手术视野清晰，阴式手术患者痛苦少、术后并发症少等，而且，腹腔镜子宫切除术的适应证也较阴式手术要宽。但腹腔镜子宫切除术又有其特殊并发症，如：气腹针、Trocar穿刺引起的脏器损伤及血管损伤；充气引起的气栓、皮下气肿、气胸；膈下及肩端疼痛等，如处理不当可危及生命。因此，选择何种手术方式，关键是要根据患者一般情况、子宫的大小、活动度、子宫的形态、肌瘤的位置及医生的技术水平和经验来决定，以达到最佳治疗效果，减少并发症的发生。由于目前腹腔镜子宫切除术的费用还要高于阴式子宫切除术，故同时还需兼顾患者的选择和承受能力。笔者认为对于复杂病例，腹腔镜手术要优于阴式手术。
参考文献
［1］ 刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社,2003:1067-1070.
［2］ 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.科学技术文献出版社,2000:159-163.
［3］ 鲁用鲜，张素梅，等.大子宫经阴道切除25例临床分析.中华妇产科杂志,1999,34(8):453-455.
［4］ 刘珠凤,郎景和.阴式大子宫切除术25例临床分析.中华妇产科杂志,1999,34(8):456-458.
［5］ 郎景和.妇科手术笔记.中国科学技术出版社,2004:210-216.
