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【摘要】 目的 探讨外伤性脾破裂保脾治疗的应用。方法 回顾性分析150例行保脾治疗的外伤性脾破裂的临床治疗经过。结果 非手术治疗48例，手术治疗102例，均获临床治愈，随访无并发症发生。结论 在严格掌握适应证的前提下，保脾治疗为外伤性脾破裂的首选治疗方案。必要时采用多种方式保脾。
【关键词】 脾破裂/腹部损伤；外科/治疗；脾切除术/外科手术
Clinical analysis of spleen-conserving therapy for traumatic splenic rupture in 150 cases
XU Wei-hua,WANG Li-xin.Penglai People’s Hospital,Shangdong 265600,China
【Abstract】 Objective To explore application of preserving spleen in the treatment of splenic traumatic rupture.Methods Data of 150 cases of traumatic splenic rupture treated by spleen-conserving therapy were retrospectively analyzed.Results 48 cases accepted nonoperative management and 102 cases accepted operative management were all healing well. No complication was observed during follow-up period.Conclusion Spleen-conserving therapy may be the first choose for traumatic splenic rupture, as long as the indication was observed strictly. Combined splenic salvage can be used on certain conditions.
【Key words】 Splenic rupture/Abdominal injuries;Surgeon/Therapy;Splenectomy/Surgical Procedures
脾脏是腹部极容易受损的器官。在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%~40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂占10%左右［1］。脾切除术曾被作为脾破裂的惟一治疗方法［2］，随着现代医学诊疗技术的发展，针对不同损伤程度的外伤性脾破裂治疗方法选择上也不相同。笔者对2002年1月至2008年10月共收治150例患者选择保脾治疗，治疗效果良好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男98例，女52例，共计150例。年龄10~81岁,平均37.1岁。
1.2 致伤原因 高处坠落伤35例，车祸伤64例，撞击伤45例，挤压伤6例。均为闭合性腹外伤。
1.3 损伤程度 依据第六届全国脾外科学术研讨会（天津，2000年）制定的脾损伤Ⅳ级分级法［3］:Ⅰ级71例，Ⅱ级44例，Ⅲ级19例，Ⅳ级16例。
1.4 合并伤 合并伤74例，其中合并肝破裂11例，肾挫伤、腹膜后血肿16例，胸部损伤（肋骨骨折、血气胸）19例，胃肠挫裂伤13例，四肢骨折12例，骨盆骨折3例。
1.5 治疗方法 非手术治疗61例(40.7%)，全部病例均为Ⅰ级。手术治疗89例(59.3%)，其中19例（Ⅰ级6例，Ⅱ级13例）为经非手术治疗48 h后决定手术治疗，具体术式根据脾破裂的程度与部位不同而异，其中脾部分切除术18例，脾单纯修补33例，脾修补联合脾动脉结扎24例，脾切除联合自体脾组织大网膜移植术14例。
2 结果
非手术治疗61例、手术治疗89例均获临床治愈，治愈率为100%。住院时间8~33 d，平均11 d。出现早期并发症39例，其中发热25例，膈下脓肿6例，粘连性肠梗阻4例，脾窝积脓3例，左肺肺炎1例，均经对症治疗后获得治愈。150例患者 其中79例获随访，随访时间6个月~4年，复查血常规、B超、CT等检查均无异常表现。
3 讨论
脾脏作为体内最大的通过血液循环的淋巴器官，不但具有抗感染、抗癌等免疫功能，尚有储血、造血、滤血、毁血、调节门静脉压力、合成凝血因子等多种功能，对维持人的生命与健康有着重要价值。因此既能控制受伤破裂的脾脏出血，又能维持脾脏功能的保脾治疗，是外伤性脾破裂的理想选择。脾切除后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞等病变的危险性明显增加, 甚至可能发生脾切除术后凶险性感染(OSPI)。为了避免或减少因无脾而带来的不良后果, 特别是脾切除术后可能发生的凶险性感染，20多年来发展了非手术疗法及各种保脾手术治疗脾损伤。
由于脾脏储存血小板的量可达全血的1/3，脾包膜和血管系统有较多功能性平滑肌及弹性纤维组织，使脾脏损伤区血管较易收缩止血。钝性伤所致脾破裂大多为同脾轴垂直的段间破裂，少有跨节段损伤，脾门的大血管损伤更较少见。上述特点为外伤性脾破裂的保脾治疗提供了理论依据。现代影像学检查的普及和诊断水平的提高，以及血流动力学及其他监测手段的不断完善和发展也为外伤性脾破裂的保脾治疗提供了有力的临床保障。依据第六届全国脾外科学术研讨会（天津，2000年）制定的脾损伤Ⅳ级分级法所示：I级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受损；Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级:脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损［4］。相应的推荐方案和方法为：Ⅰ级脾损伤,可采用非手术疗法或粘合止血修补术；Ⅱ级脾损伤,多数病例可采用粘合止血修补术，部分需行脾脏部分切除术；对Ⅲ级脾损伤，常采用脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾(组织)移植；对Ⅳ级脾损伤，应果断行全脾切除术，或附加自体脾(组织)移植［3］。
脾破裂非手术治疗的前提是单纯性闭合性损伤且限于脾包膜或脾脏实质浅表裂伤和实质内小血肿的较年轻患者。而大于55岁的老人脾组织结构老化，弹性蛋白减少，脾包膜变薄，采用非手术治疗成功率较低，故宜慎重。在非手术治疗过程中，必须密切观察病情变化和连续监测生命体征，同时准备充足的血源和做好实施手术的各项准备，以便病情恶化及时应对。在各种监测手段中，血液动力学的监测尤为重要，失血引起的血红蛋白、红细胞压积及心率的变化可出现在血压下降之前，可作为预警信息。若出现血压下降、脉搏加快或血红蛋白、红细胞压积进行性下降，则提示有活动性出血，需急诊手术治疗。同时还应注意腹部症状及体征的变化，及时发现腹内其他脏器的损伤，对于出现腹膜刺激症者，应行腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗及B超、CT等检查，避免漏诊合并腹部其他脏器损伤尤其是空腔脏器损伤。如无腹内其他脏器损伤,尤其是空腔脏器损伤，则可继续非手术治疗，若临床高度怀疑腹内其他脏器损伤而腹膜刺激征又明显者，应及时手术治疗。CT检查对于脾外伤的诊断及了解脾外伤严重程度具有十分重要的意义。延迟性脾破裂一般发生在伤后2周以内，所以非手术治疗期间应严格卧床休息2周以上，并定期复查B超或CT以了解脾脏愈合的情况，并做好再次手术的准备。非手术治疗期间还应避免咳嗽、大便用力、打喷嚏等增加腹压的动作。不能控制的进行性脾破裂出血是非手术保脾治疗的主要风险，严格选择患者适应证和提高治疗有效性是非手术治疗的关键。对于确诊Ⅰ~Ⅱ级脾损伤的患者，较Ⅲ级脾损伤的患者有更好的非手术治疗成功率和更少的并发症发生率。因此，许多临床医生把Ⅲ级和Ⅳ级脾损伤排除在非手术治疗的行列之外。所以在进行非手术治疗选择时，更加偏向于循环稳定、无其他脏器伴发损伤、无既往脾功能损伤的患者。笔者非手术治疗的成功率达100%，主要是严格掌握非手术治疗的适应证。根据本组临床资料, 笔者认为非手术治疗适用于外伤明确，预估不伴有其他脏器损伤，血液动力学稳定，超声测定腹腔积液为少量或中等量，脾脏损伤为Ⅰ~Ⅱ级的患者。
保脾手术主要包括脾修补术和脾部分切除术。对小而浅的Ⅰ~Ⅱ级损伤可进行缝合修补术。脾脏破裂口多为横形，与脾内大血管方向一致，不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效，且又无血流动力学改变的脾脏外伤患者，应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。脾部分切除术适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂，部分脾血运良好者。脾部分切除术的术式包括局部(部分)、次全或节段性脾切除，保留脾脏一般占整个脾脏的1/3以上，且有良好的血供，主要适合于脾脏某一部分破裂严重难以保留者。开腹后按脾段分布将脾脏损伤部分的血管游离结扎，在正常与组织间即显现一清晰的分界线，用大号针及可吸收缝线，在分界处贯穿正常脾组织边缘行间断或连锁缝合结扎，然后用电刀切除失活之部分脾脏，对断面上遇到的出血应予确切止血，最后用大网膜组织或可吸收材料覆盖切面。近年来腹腔镜下保脾性手术、脾血管栓塞术等微创治疗技术的兴起拓宽了脾破裂外科治疗的道路，但由于其疗效的差异及技术限制，尚无法迅速广泛开展［5,6］。
关于脾破裂保脾治疗的适应证目前尚无统一标准，结合文献报道及本组结果，作者认为遵循以下原则安全可行：①各项辅助检查确定脾损伤程度为Ⅰ~Ⅱ级，Ⅲ级和Ⅳ级脾损伤经CT复查确认创伤已稳定或好转,腹腔积血量未增加；②排除腹内其他脏器损伤和腹外严重合并伤者；③血流动力学基本稳定，动态检测血红蛋白无进行性下降，或经输血400~800 ml后病情稳定者；④腹痛、腹胀不剧烈，腹膜炎体征不严重者；⑤排除脾脏原来病变；⑥无精神病及凝血机制障碍者。医院设备方面，还必须具备对病情进行持续监测、随时可以输血和中转手术的条件。注意避免腹部以外其他损伤尤其严重合并伤的漏诊并积极治疗合并伤，出院后须继续限制剧烈活动和强体力劳动至少3个月，防止脾脏再损伤。综上，脾外伤的处理原则应为：①抢救生命第一，保留脾脏第二；②年龄越小越倾向于保脾手术；③保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能；④根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式。
参考文献
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［2］ Finch R,Banting SW.Modern management of splenic injury. ANZ J Surg,2004,74(7):513-514.
［3］ 姜洪池,代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择.临床外科杂志，2006，14(7)：404-405.
［4］ 姜洪池.外伤性脾破裂的手术与非手术治疗.腹部外科，2006，19(4)：213-215.
［5］ 夏穗生.脾外科新进展.临床外科杂志，2006，14(1)：14-17.
［6］ 刘强,郑亚民,王亚军,等.成人外伤性脾破裂非手术治疗55例分析.临床外科杂志,2008,16(4):242-243.
