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[摘要] 目的:探讨大骨瓣减压术在大面积脑梗死患者中的应用。方法:对2006年1月～2009年10月采用标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者48例的临床资料进行总结。结果:治疗大面积脑梗死患者48例,存活37例,死亡11例,死亡率为22.91%。结论:对大面积脑梗死采用标准大骨瓣减压术应严格掌握手术适应证和手术时机,正确的手术方法,使骨窗足够大,能够有效地降低颅内压,减少脑组织的进一步损伤,促进疾病的康复,降低死亡率。
[关键词] 大骨瓣减压术;大面积脑梗死;临床应用
[中图分类号] R743[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-173-02
笔者于2006年1月～2009年10月采用标准大骨瓣减压术在大面积脑梗死患者中应用,取得良好的疗效,现汇报如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者来自本院采用标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者48例。其中,男性31例,女性17例;年龄54～75岁,平均68.5岁;既往有高血压38例,高血脂16例,风心病3例,冠心病41例,短暂性脑缺血发作36例,房颤5例,糖尿病9例。
1.2临床表现
浅昏迷21例,深昏迷27例。呼吸平稳12例,呼吸急促规则18例,深大呼吸8例,呼吸不规则10例。瞳孔等大等圆19例,双侧瞳孔缩小11例,单侧瞳孔散大6例,双侧瞳孔散大4例。对光反应灵敏20例,对光反应迟钝21例,对光反应消失7例。
1.3影像学表现
CT表现为大片低密度灶;MRI检查提示:T1加权像上呈低信号,T2加权像上呈高信号,常伴明显水肿、脑沟回消失、中线结构移位、脑室受压变小或闭塞。左额颞顶叶梗死5例,右额颞顶叶梗死3例;右额颞叶梗死4例。左额颞叶梗死2例,左额颞叶及右额叶梗死4例。
1.4治疗方法
1.4.1常规治疗 脱水、支持及神经代谢药物、亚低温治疗。密切关注病情变化,早期行气管切开及置胃管鼻饲。防治坠积性肺炎和应激性溃疡等并发症。
1.4.2手术方法 行气管插管,全麻行梗死侧额颞顶部标准大骨瓣去除减压。手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方沿发际缘向后至乳突上极后弧形向上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前至前额发际内,皮瓣向额颞部翻转;采用游离骨瓣,沿颞上线内侧0.5 cm弧形切开颞肌,在额骨颧突后maclarty关键孔处打一骨孔,铣刀铣开骨瓣;悬吊硬脑膜,绕蝶骨嵴弧形剪开颞部硬脑膜,再放射状剪开额顶颞部硬膜,即见到向外疝出的梗死脑组织[1]。术中撕破脑表面部分蛛网膜,将颞肌贴敷于其表面,颞肌边缘与硬脑膜缘行减张缝合。放置皮下引流管,常规依次缝合切口。
2结果
采用标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者48例,存活37例,死亡11例,死亡率为22.91%。术后并发应激性溃疡16例,心功能衰竭2例,坠积性肺炎9例,下肢静脉血栓3例。
3讨论
大面积脑梗死是指脑主干动脉闭塞发生2个以上脑叶或梗死面积>20 cm2,大于一侧大脑半球2/3体积的梗死灶[2]。多由于颈内动脉或大脑中动脉急性闭塞,血流灌注障碍,大面积脑组织缺血、缺氧,并能迅速转变为不可复性的脑梗死,造成严重脑水肿,颅内压上升,中线结构移位,脑疝形成。严重者因脑疝而死亡,病死率高达80%,是脑梗死中较严重的一类。具有病情重、进展快、死产率高等特点。保守治疗常难以奏效,及时手术是降低死亡率,改善预后的重要手段。
大骨瓣减压术在大面积脑梗死治疗中客观上增加了颅腔容积及大脑向侧方扩张的能力,可以有效地缓解颅内压增高,及早解除小脑幕切迹疝对脑干的压迫,最大限度地保护脑干功能[3],并能有效地防止颅内压增高而导致的邻近脑组织缺血,改善脑灌注,防止进一步脑组织缺血达到保护缺血半暗区:防止更严重的脑水肿和更大范围的脑坏死。颞肌血运丰富,直接贴敷于脑表面,可在颞肌血管与脑表面形成新的血管吻合,易于建立脑侧支循环,增加局部脑组织供血、供氧。改善脑组织的血液循环,有利于神经功能的恢复。
适应证为:经内科保守治疗后,病情无明显好转,进行性加重,意识障碍进行性加重;瞳孔发生变化,出现脑疝早期或前期表现者;颅内压持续增高,经脱水等治疗后难以控制;CT或MRI动态观察脑梗死面积呈进行性扩大。中线结构侧移≥5 mm,,环池或脑室系统受压、变形、移位者;颅内压(ICP)>4 kPa。
为了获得充分减压,骨窗应足够大,并尽量向颅底方向扩大。咬除蝶骨返折部,可使侧裂血管充分减压,改善侧裂血管的供血和静脉同流,防止颅内高压时蝶骨嵴对外侧裂血管的卡压而使颅内压进一步升高,并为血管再通提供了可能。骨瓣要足够大。研究证实,骨瓣直径从6 cm增加至12 cm,可使减压容积从9 ml增至86 ml[4]。故建议骨窗直径10～12 cm,以达到充分减压,减少脑组织嵌顿。
通过对本组患者进行观察,采用标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者48例,死亡率为22.91%,明显低于文献报道的死亡率。对大面积脑梗死采用标准大骨瓣减压术应严格掌握手术适应证和手术时机,正确的手术方法,使骨窗足够大,能够有效地降低颅内压,减少脑组织的进一步损伤,促进疾病的康复,降低死亡率。
[参考文献]
[1]江基尧,李维平,徐蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):38-39.
[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经杂志,1996,29(6):379.
[3]罗学忠,龙霄翱,方琦.早期开颅减压治疗恶化型大面积脑梗死疗效观察[J].实用全科医学,2005,3(4):303-304.
[4]景齐,田登攀,钟志坚.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死临床体会[J].中国现代医学杂志,2005,15(10):1553-1555.
(收稿日期:2010-03-11)
