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【摘要】 目的 探讨左半结肠癌并梗阻I期吻合临床观察。方法 回顾分析我院2004~2009年共有31例左半结肠癌急性结肠梗阻患者行I期切除吻合术患者的临床资料。结果 本组31例均进行结肠灌洗,27例行结肠癌根治术,4例行结肠部分切除术,全部治愈,无死亡病例。术后并发切口感染1例,经换药愈合;吻合口漏1例,经局部双套管持续冲洗引流、禁食、胃肠减压、积极抗炎及全胃肠外营养支持,于术后28 d痊愈出院。结论 总结有以下条件者可行I期切除吻合:一般情况良好,无严重的并存病;梗阻时间不长,在72 h以内,梗阻近端的肠管扩张及水肿不十分严重,血运良好;无休克表现;术中经结肠减压灌洗后近端结肠内容物可完全排空;吻合口无张力。
【关键词】 左半结肠癌;急性结肠梗阻;I期吻合
大肠癌致急性肠梗阻是大肠梗阻的常见原因之一[1],我院2004~2009年共有31例左半结肠癌急性结肠梗阻患者行I期切除吻合术,临床疗效满意,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例,其中男20例,女11例;年龄35~73岁。肿瘤位于结肠脾曲10例,降结肠5例,乙状结肠13例,直乙交界处3例。Duckes分期:B期6例,C期21例,D期4例。本组均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等完全或不完全性肠梗阻表现。出现梗阻时间3 h~6 d。术前X线片提示小肠梗阻,经结肠镜检查确诊。
1.2 手术方法 入院后即予禁食、胃肠减压,低压灌肠等保守治疗,并予抗菌、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱,同时行术前检查及术前准备[2]。经1~3 d保守治疗后梗阻症状无好转或加重而行急诊手术。腹腔探查后,常规游离切断拟切除段肠系膜和清除淋巴结组织,钳夹切断肿瘤远端,将近端侧肠管和肿瘤移出腹腔外,周围多层纱布保护,以减少污染;在梗阻近端切除肿瘤;用手依次交替挤压肠段,排出肠内容物。如游离不满意可在近肠管接大口径软螺纹管冲洗。放置盲肠造瘘管,对未切除阑尾患者,经残端放入造瘘管,用温生理盐水经造瘘管持续灌注,直到螺纹管引出液清亮为止,再用0.2%甲硝唑250 ml灌入,盲肠造瘘管右下腹引出固定两周,接负压吸引。导尿管连接输液导管,用生理盐水行结肠灌洗,至排出盐水变清洁为止。量约5 000~10 000 ml。然后将结肠内残留冲洗液轻轻挤出,确保结肠清洁、排空。待灌洗后对病变肠段常规切除、消毒、吻合。
1.3 注意事项 按无瘤原则操作;尽量减少腹腔污染;灌洗液温度接近人体体温;吻合前需处理两断端,注意保护边缘血管,保证肠管有良好血供;以端端吻合为主,操作轻柔,黏膜层对合完全,使吻合口无张力、均匀、严密;冲洗腹腔,放置引流。
1.4 术后处理 术毕即扩肛,术后每天坚持扩肛2~3次,至肛门排气;胃肠减压持续至肛门排气后拔除,并口服液体石蜡10 ml,保证大便柔软通畅;全身抗感染及支持营养治疗。无腹腔渗出时,拔除腹腔引流管,本组患者3~5 d后拔管;积极防治术后并发症。
2 结果
本组31例均进行结肠灌洗,27例行结肠癌根治术,4例行结肠部分切除术,全部治愈,无死亡病例。术后并发切口感染1例,经换药愈合;吻合口漏1例,经局部双套管持续冲洗引流、禁食、胃肠减压、积极抗炎及全胃肠外营养支持,于术后28 d痊愈出院。
3 讨论
对左半结肠癌急性梗阻的术式选择至今仍有争议,主要是一期手术吻合漏的问题[3~5]。因左半结肠壁薄,胶原代谢及血运不如右半结肠;肠腔粪便稠厚,腔内大肠杆菌数量与毒素均较其肠段为高,容易污染;加之结肠癌梗阻患者多年高体弱,常伴有不同程度心肺疾病、糖尿病、低蛋白和贫血,因此,左半结肠癌梗阻仍主张以一期左半结肠切除,近端造口,二期闭瘘为宜。随着外科手术技术不断提高,结合术中肠道灌洗、抗生素及静脉营养的应用,越来越多的专家趋向一期手术。一期切除吻合术为术后综合治疗赢得了时间,显著改善了患者的生存质量。
I期切除吻合应注意以下几点[6]:严格掌握适应证,不宜过分追求I期手术切除吻合;术前积极纠正水、电解质及酸碱失衡;术中对结肠充分减压、灌洗,确保结肠清洁、排空;确保吻合口牢固、通畅;充分分离吻合口两端肠管,保证吻合口无张力及血运良好;放置引流管于吻合口附近引流;术毕扩肛,术后每日扩肛2次,有利于促进早排气;术后加强抗菌及围手术期营养支持。本组患者全身情况良好,病程短,能够耐受手术,且梗阻近端肠管血运良好,水肿轻,拟定吻合肠管口径相当,吻合后无张力,均为手术适应证。严格无菌操作,尽量减少腹腔污染。术中进行结肠灌洗,不仅可以清除近端肠道的粪便和积液,使肠管空虚,有效降低吻合口处细菌数量,减少吻合口感染的机会,从而降低吻合口漏的发生,还可以使扩张的肠管缩小,减轻肠壁水肿,改善肠壁的血运;总结有以下条件者可行I期切除吻合:一般情况良好,无严重的并存病;梗阻时间不长,在72 h以内,梗阻近端的肠管扩张及水肿不十分严重,血运良好;无休克表现;术中经结肠减压灌洗后近端结肠内容物可完全排空;吻合口无张力。
参 考 文 献
[1] 陈宁波.结肠癌并发急性肠梗阻一期手术切除吻合的可行性再探讨.中国误诊学杂志,2008,8(1):4.
[2] 孙淑明.手术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究.中华胃肠外科杂志,2004,7(4):292.
[3] 唐思聪,王平治,株人玮.结肠癌并发急性梗阻处理的探讨.实用外科杂志,1985,5(7):363.
[4] 山椿龄.梗阻性结肠癌的诊断和治疗.河北医药,2000,22:585.
[5] 郑国强,叶文华,黄恕清.结肠癌合并肠梗阻128例的手术治疗.河北医药,2000,22:511.
[6] 涂毅.左半结肠癌致肠梗阻一期切除52例临床分析.临床外科杂志,2003,11(4):221.
