三级质控在神经内科病区护理记录书写中的应用_病区管理质控原因分析

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  【摘要】 目的 针对神经内科护理文书书写中存在的问题进行讨论、总结,提出改进的管理措施,实行护理记录三级质控,持续性的质量改进,提高护理文书书写质量。方法 对神经内科2010年1月至2011年1月存在的护士缺乏交流技巧、不良护理行为、技术操作不熟练、患者自身心理问题及医院方面等问题进行讨论分析,提出改进措施,并认真落实。结果 2010年1月~2011年1月护理文书书写质量有明显提高,归档病历护理文书评分100分。结论 神经内科通过在科室内部设立护理质控小组,对护理文书实行护理文书三级质控,对平时记录中存在的问题进行针对性的改进,能显著提高护理质量。
  【关键词】 护理文书;三级质控;神经内科
  
  护理记录是指护士在进行医疗护理工作过程中,对患者生命体征的反映、各项医疗措施的执行、护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。是病历的一个重要组成部分,在医疗诉讼中具有重要的法律意义。护理记录书写内容是否准确、及时、客观、真实,将直接影响医师诊疗效果及抢救治疗方案,也是衡量护理质量高低的标志之一。为了提高护理记录的书写合格率,我科对护理记录的书写建立了严格的质量监控体系,实行科室三级质控[1]。提高护理文书书写质量,进一步提升护理质量,避免因护理文书书写缺陷造成的医疗纠纷。
  1 一般资料
  我科开放床位50张,共有护士18名,年龄21~43岁。学历:本科3名,大专13名,中专2名。职称:副主任护师1名,主管护师1名,护师8名,护士6名,助理护士2名。
  2 方法
  2.1 设立科室护理质量控制小组[2] 调动护士质量管理的参与意识、管理意识,提高科室护理质量。小组成员由具有大专及以上学历和护师及以上职称组成,包括护士长1名,责任组长2名,责任护士8名。责任组长分管25张床位,责任护士分管6~8张床位,责任护士每日对所管床位患者入院、出院、转科、危重、抢救及有病情变化需要记录病情的内容进行护理文件记录。责任护士每天核对上一班的护理文书质控,责任组长每周2次核对所分管床位护理文书,每天对出院病历进行质控检查。护士长每日对新入院、危重、抢救病例进行质控,每周1次核对全科住院病例质量控制并用红笔签名,对每天出院病例再次质量控制、登记并归档。
  2.2 定期进行护理文书书写培训 学习《护理病历书写规范》、《护理记录书写方法及内容》,提高护士对护理文书规范性书写重要性的认识;每周二下午召开护理文书质量讨论会,针对一周来发现的护理文书书写中的问题以表格形式进行反馈,对出现的共性问题及时指出并学习和讨论,及时改进,确保护理文书真实、有效;将护理记录书写中经常出现的、典型的错误等以实例形式列举出来,分析原因,针对性学习,再次强化正确的内容及格式;科室根据医院要求制定出体现专科特点的危重患者文书书写范文,着重培训新毕业分配的、新调入的护士,成立帮扶小组,新老搭配,利于新入科护士及早规范书写行为。
  2.3 护理文书质控方法 责任护士每日对所负责床位的患者的护理记录单进行记录,包括体温单、入院评估单、护理记录单、健康教育单,并做好自我书写质量的检查。责任组长每日对一级护理患者、危重患者护理记录单进行质控检查,主要内容包括:记录的内容是否客观、准确、完整;统计出入量是否准确;患者接受特殊检查、治疗用药、手术前后应有相应内容的记录;病情观察是否突出重点,是否体现动态变化(如主诉、生命体征、饮食、排泄、用药反应等异常情况);抢救危重患者时医护记录时间、内容是否一致;患者危急值是否及时登记、记录处理措施;有无涂改痕迹、字迹是否潦草等。护士长每日对新入院、危重、抢救、手术患者的护理记录进行检查,新入院患者入院评估单签字。
  2.4 建立质控登记本 护士长、责任组长发现问题及时记录在质量控制本上,内容包括检查时间、患者床号、姓名、存在问题、护士名字等,护士上班后及时查看、确认并改进。护士长、责任组长定期检查质控本,落实质量控制效果。责任组长、责任护士认真做好质控,护士按质控检查结果及时改进,一级质控检查发现问题不扣分、不与绩效工资挂钩,二级质控检查发现问题扣分并与绩效工资挂钩,护士每周例会上反馈奖罚名单、确认并签字,年终与医院评优、评先考核挂钩,以引起全体护士的重视。
  2.5 PACD循环法的运用 护士每日按三级质控的要求进行质控工作,发现缺陷、进行整改[3]。护士长每月对在院病历和出院病历中存在的问题进行整理、归类,结合一、二级质控检查反馈的问题,在月底的护理质量与安全分析会上进行分析讨论,制订整改计划,并作为下个月督查的重点之一。
  3 效果
  自2010年1月至11月,对护理记录实行质量控制后随机抽取100份出院护理病历查阅,进行医护记录对比,医护记录一致率100%,护士书写护理记录符合规范率99%,护理记录书写培训后进行考核,护士书写能力达标率为96%。我科实行科室三级质控后,2010年科内护理文书质量评分为全院第一名,护士积极性增加,工作热情提高,带动新入科护士,加快年轻护士培养,使护理工作质量得到了提高。
  4 讨论
  4.1 护理文书书写影响及控制
  4.1.1 护士整体素质提高 护理文书书写质量的保证关键在于护士的自觉性和主动性,要提高护理文书治疗就要要求护士严格按规范、按标准、按要求书写。实施质量控制加强了文件书写教育,强化了业务知识教育,强化了法律知识教育,培养护士严谨的工作作风态度,实行三级质控后护士整体素质、护理文书书写得到了提高。
  4.1.2 全员参与质控,监督力度提高 科内文书管理不仅要有完善的质量控制体系,还要依赖于全体护理人员的质量意识和在质控环节上的自我管理。全员参与质控,避免了以前只有个别护理人员质控,其他人员事不关我的弊端,质量控制贯穿书写的全过程,各个细节加强了环节管理,护理书写质量稳步提高,同时加强奖罚力度,护士承担责任并与绩效工资挂钩,使护士自觉性和监督力度不断提高。
  护理质量控制的重点是进行过程质量控制,护士是质量控制的基础,要求每个人认真履行职责,严格落实岗位责任制,形成人人参与、个个尽责的工作局面。
  参 考 文 献
  [1] 何湘英,张燕.三级质量控制对提高护理文书质量的成效分析.护士进修杂志,2010,25(4):313-314.
  [2] 马卫芬,周国芬.护理质量控制小组在护理记录单书写中的效果分析.中国实用医
  药,2010,5 (7):253-254.
  [3] 丁莉.加强护理记录书写质量控制的体会.天津护理,2010,18 (1):41-42.

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