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【关键词】胎母输血综合征；病例分析 【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-07-0094-02
胎母输血综合征(fetomaternal hemorrhage ，FMH)是一种少见的产科疾病，即因某种原因胎儿红细胞由胎盘绒毛间隙进入母体血液循环，引起胎儿不同程度的失血及母体溶血性输血反应的一组症侯群，也是胎儿非免疫性水肿的主要原因之一。由于其临床表现的隐匿性，在产前不易作出诊断，围产儿死亡率高，现将我院近5年来诊治的2例严重FMH病例诊治报道如下。
1 病例资料
1．1 病例1 患者35岁，孕4产1，孕期经过顺利，孕39周因行胎心监测提示反应差，呈正弦波，并伴有一次减速，生物物理评分提示胎儿呼吸运动减弱，考虑胎儿窘迫急行剖宫产术，顺利娩出一男婴，重2 700g，全身皮肤黏膜苍白，肌张力稍差，Apgar评分1～8分，予清理呼吸道及吸氧后肤色仍苍白，即转入新生儿科。胎盘、脐带检查未见异常，急查血型为O型，血常规为WBC 9．7×109/L,PLT 253×1012/L，Hb78 g/L，红细胞压积为0．217，网织红细胞0.098。直接抗人球蛋白实验阴性，游离
抗体阴性，释放实验阴性，母血型为0型，Rh(+)，血常规及地中海贫血筛查均正常，即予输浓缩RBC 30 mL，复查血色素好转，此后又输浓缩红细胞2次，共约60 mL，出生后1周复查血常规恢复正常，健康出院。
1．2 病例2 患者29岁，孕1产0，孕期经过顺利，孕38周自觉胎动减少半天入院，行胎心监护为无反应型，考虑胎儿窘迫急行剖宫产术，顺利娩出一女婴，重2 900g，全身皮肤黏膜苍白，反应、肌张力稍差，呼吸稍急促，Apgar评分1～6分，予清理呼吸道及吸氧后，肤色仍苍白，即转入新生儿科。检查胎盘脐带无异常。急查血型为O型，血常规WBC 24．5×109/L，PLT 288×109/L，RBC1.48×1012/L，Hb51 g／L，红细胞比容0．17，母血型为B型，Rh(+)，血常规及地中海贫血筛查均正常。即予输浓缩O型红细胞30 mL，复查血色素好转，此后又输浓缩红细胞30 mL。出生后即查母血中胎儿血红蛋白含量为5．1％，估计胎儿失血量约128 mL，出生后1周复查血常规恢复正常，头颅MRI未见异常，健康出院。
2 讨论
2．1 发病情况及影响因素 1954年Chow首先报道了大量的胎母输血可以引起新生儿严重贫血。其后，又相继有胎母输血导致围产儿死亡的报道。胎儿血液漏出可以发生在绒毛形成后妊娠期的任何阶段或分娩时。大量FMH尚未有明确定义，有学者以胎母输血超过150 mL为标准，也有学者以80 mL为标准，胎母输血综合征患者的围产期胎儿死亡率为33％～50％［1］，而发生率为0.1％～0.3％［2］，胎母输血综合征病因不清，目前认为是脐动脉和绒毛间隙存在压力差，胎儿代谢产物可进入母体。因此，胎儿血细胞也可循此途径，特别是绒毛有缺损时，血细胞可直接进入到绒毛间隙的母血中。胎母输血综合征的发生常与产前出血、腹部创伤、胎盘血管畸形、胎盘早剥、羊膜腔或脐带穿刺、外倒转术等有关，而大部分的胎母输血综合征则病因不明［3］。
2．2 临床表现 FMH起病隐匿，缺乏特异性的诊断标准，早期宫内诊断较困难，临床表现与胎儿失血速度有关，短时间内快速大量出血可造成胎儿严重贫血、宫内缺氧甚至死胎，Maass［4］等认为5％宫内死胎由FMH引起。FMH在产前可表现为：胎动减少或消失，胎心监护表现为心动过速或过缓或晚期减速，异常生物物理评分，B超可发现胎儿水肿、肝肿大，产后新生儿则表现为严重贫血，皮肤苍白不能用苍白窒息来解释。Giacoiat［5］发现胎母输血综合征最常见的临床表现是新生儿贫血(35．2％)，胎动减少(26.8％)，不明原因胎死宫内(12．5％)，胎儿水肿(7.5％)，胎儿窘迫(6．67％)及胎儿生长受限(3．3％)。
3 诊断
FMH产前诊断比较困难，很大程度上依赖一些可疑的临床表现，如胎动减少，胎心监护胎心率正弦曲线表现及胎儿水肿，而此经典的“三联征”是胎儿血液进入母体血液循环一段时间后的晚期表现［6］。因此，当存在胎母输血综合征高危因素的患者出现不明原因新生儿贫血、死胎、死产、胎儿生长受限、胎儿水肿时应作下述实验室检查。
3．1 红细胞酸洗脱实验 是传统检测FMH的实验室检查方法：取母体外周血作涂片，放入酸液中，由于母血红细胞与胎儿红细胞耐酸性不同，母血红细胞破坏而被洗脱掉，染色后变成空影。而胎儿红细胞形态完整，显影呈红色，在显微镜下计数胎儿红细胞和母血红细胞个数并计算出比例。胎儿出血量计算公式［7］：母体血容量×母血红细胞比容×胎儿红细胞在红细胞酸洗脱实验染色百分比／胎儿红细胞比容(母体血容量一般以50 mL计算，胎儿红细胞比容以50％计)。该实验敏感性高，但费时、重现性低，而且血涂片的厚薄、酸液的温度、pH值、着色过程、计数涂片时的主观印象等因素均可影响计算的准确性。
3．2 母血胎儿血红蛋白含量测定 胎儿血红蛋白较稳定，不受血液凝固的影响，因此，母血中胎儿血红蛋白含量测定用于胎母输血综合征的诊断有效。胎母输血综合征时，母血中胎儿血红蛋白含量可>3％。同时可计算胎儿出血量的多少，胎儿出血量计算公式为；胎儿出血量=母血胎儿血红蛋白含量×母血含量×(1-胎儿红细胞比容)［8］。
3．3 母血中胎儿红细胞鉴定 流式细胞仪是近年来采用一种先进的检测方法，比红细胞酸洗脱实验更准确。取母体外周血用特异性HbF抗体标记定量检测母血中的胎儿红细胞［9］。
4 治疗
诊断明确后应尽早治疗。治疗方案应根据胎龄、病情严重程度制定。胎母输血综合征的治疗主要有产前宫内输血治疗和产后新生儿治疗两种。
对于未足月胎儿可采用宫内输血治疗的方法，可以延长孕周，减轻胎儿水肿的症状。
对于成熟胎儿，一旦诊断明确，应尽快终止妊娠，产后根据新生儿贫血程度积极输血治疗。母胎Rh血型不合时，可在FMH发生72 h内预防性应用RhD免疫球蛋白，常规剂量的RhIg(即300 ug)只能结合30 mL的血，因此对于大量FMH患者往往不够，而要根据实际计算出的出血量决定免疫球蛋白的剂量［7］。新生儿出生时根据贫血程度及时给予输血治疗是抢救成功的关键。
本文所报道的2例FMH患者中，产前表现为胎儿监护异常，例2表现为胎动减少和胎心监护异常，例2测定了母血中胎儿血红蛋白含量，且明显增加。例1虽未行母血胎血红蛋白测定，但根据所作检查，可排除溶血性贫血及其他原因引起的贫血，根据临床表现基本可诊断为FMH。2例患者由于诊治及时，新生儿预后良好。
参考文献
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