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摘 要：戴恩来教授认为慢性肾衰竭以肾精虚损、肾阳虚衰为疾病发展过程的主要病机，治疗当以温肾益精为主，随症加减，举验案一例。� 关键词：戴恩来教授；温阳法；慢性肾衰竭�
戴恩来教授从事肾脏病工作十余载，诊治经验丰富，笔者有幸跟随戴教授门诊，颇多受益。现将戴恩来教授运用温阳法治疗慢性肾衰竭经验介绍如下。�
1 慢性肾衰竭以肾阳虚衰为主要病机�
肾主藏精，肾所藏之精包括肾阴和肾阳，又称元阴和元阳，为一身阴阳的根本。精可化为气，即为肾气，由肾阳蒸化肾阴而成，“无阳则阴无以生”，可见肾阳主导着肾中精气的气化，肾阳充盛，肾气才能旺盛。又肾阳为一身阳气之根本，阳气旺盛，才能保证各脏腑组织的生理活动以及精、气、血、津液的化生、运行。如《素问・生气通天论》所说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。” 张景岳《类经附翼》中说：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息阳气。”李中梓《内经知要》中也提到：“天之运行，惟日为本……在于人者，亦为此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊？孰布三焦？孰为呼吸？孰为运行？血由何生？食由何化？与天无日等矣”。反之，“凡阳气不充则生意不广，而况无阳乎？故阳唯畏其衰。”故《中藏经》说：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。”可见，阳气的盛衰决定着机体生理活动的正常与否。�
慢性肾衰竭多由慢性肾病日久不愈发展而来，其病位在肾。治疗过程中，长期运用抗生素、细胞毒类药物、中药清热解毒药物是损伤阳气的重要因素。戴教授认为，从中药性味分析抗生素，多属苦寒之品，而细胞毒类药物则是大苦大寒，苦寒之品最易损伤阳气，长期滥用此类药物，必然损伤元阳。可见，当慢性肾病发展至慢性肾衰竭时，已成肾阳虚衰之本。加之使用激素，激素属辛燥大热之品，长期使用，先耗伤肾阴，继而阴损及阳，导致阳虚。慢性肾衰竭多因外邪侵袭、饮食内伤等加重阳气的虚损。另外，过量使用大黄制剂等，大黄大苦大寒，《本草纲目》认为：“其性苦寒，能伤元气”，长期使用，大寒伤阳，使本已虚损之阳气更加虚衰。由此可见，慢性肾衰竭在发病及发展过程中，肾阳虚衰是其主要病机。�
患者临床多见水肿、腰膝酸软、畏寒怕冷，甚者四肢厥冷、脘闷纳呆、食少呕恶、神疲乏力、贫血等。肾阳虚衰致水饮不化，水湿内停，发为水肿；腰为肾之府，阳虚则寒，故可见腰膝酸软、畏寒怕冷；肾阳虚日久，命门火衰，阴寒独盛，故见四肢厥冷；火不生土，脾阳虚衰，运化无力，可见脘闷纳呆、食少呕恶；化源不足，气血虚少，可见神疲乏力、贫血；有些患者见口干、发热、五心烦热等，一方面是由于阳气虚衰，阳虚则阴盛，阴盛格阳，致“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”的平衡破坏，阴阳不能交通，虚阳浮越，根本在于肾阳虚衰。另外，临床患者表现此类症状的，辨证确属阴虚有热或实热者，当对证施治。�
2 慢性肾衰竭治以温阳益肾为主�
戴教授认为慢性肾衰竭患者肾功能为进行性恶化，临床表现错综复杂，中医治疗应始终抓住阳气虚衰、肾气不足这一根本，治疗以温补肾气为主，以减缓肾功能恶化、提高患者生活质量为目的。依据《素问・至真要大论》所说：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。”认为本病乃阳虚阴盛为患，故治当“益火之源，以消阴翳。”选用金匮肾气丸为主方化裁，“肾气丸”方首载于《金匮要略方论・卷下・妇人杂病脉证并治第二十二》。明・赵献可认为：“是方也……能于水中补火，所以能益火之原，水火得其养，则肾气复矣。”本病患者病程较长，阳虚表现较重，多见阳气虚衰，阴寒独盛。《中药学》认为“附子能挽救散失之元阳”，《本草汇言》认为：“附子回阳气……乃命门主药……能入其窟穴而招之……服之有起死之殊功。” 故加重方中制附片用量，用制附片30~90g，先煎1小时，以30g为基础，随阳虚表现的加重和病情的发展以30g递增，温补阳气，通阳散寒；肉桂3~10g，小量用以引火归原，量大则与附片共奏益火之源之功；熟地20g、山药20g、山萸肉20g，改泽泻为泽兰20g，茯苓20~30g，丹皮10g，全方共奏温阳益肾之功。其中，大剂量使用附子是戴教授治疗慢性肾衰竭用药的特色。�
加减化裁：兼有表症者加防风、蝉衣各20g；湿甚加生苡仁30g，藿香、佩兰各10g，或苍术15g；痰湿内盛者，加姜半夏15g、竹茹15g，细辛10~30g，甚者加南星15g；下焦湿热者，减制附片、肉桂用量，改熟地为生地15g，加土茯苓、赤小豆各20g，车前子15g（包）；血瘀则合桃红四物汤加柴胡10g、郁金15g，甚者加三棱、莪术各10g；痛者加炒元胡15g，制乳没各6g；全身水肿明显者合四皮饮加浮萍20g“提壶揭盖”，车前子20g（包）。�
3 病案举例�
花某，女，71岁，退休。2006年10月17日初诊，患者慢性肾衰竭病史一月余。 2006年10月14日查Cr：402umol/L，症见：神疲乏力，头晕目眩，恶寒身冷，全身浮肿，腰部冷困，双下肢重度凹陷性水肿，麻木，冰冷，小便量少，心烦发热，纳差，舌暗苔白，脉沉弱。四诊合参，辨证属肾阳虚衰、气虚血瘀。治以温阳益气化瘀。处方：制附片30g（先煎）、干姜30g、熟地20g、山药20g、山萸肉20g、茯苓30g、生黄芪30g、党参15g、泽兰15g、丹皮10g、怀牛膝15g、车前子15g（包）、仙灵脾30g、丹参15g、当归10g，、补骨脂10g。随症加减治疗，附子用量渐加至80g，一个月后复查肾功Cr：370 umol/L，无明显不适症状。�
本患者年高体弱，肾精不足，临床表现呈虚寒之象，心烦发热，则是寒盛格阳、虚阳上越的表现，故在治疗本患者的过程中，附子逐渐加量，至病人自身汗出，阴寒消融，阳气来复。服药后，肾功检查Cr降低。继续治疗至今，多次复查肾功示Cr在290~300umol/L之间，至此患者症状缓解，病情稳定。�
（责任编辑：杜 靖）
