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[摘要] 目的:对本院门诊处方质量情况进行调查,提出存在的问题,以促进药物的合理使用,提高门诊处方质量。方法:根据《处方管理办法》、《新编药物学》第16版、药品说明书,对本院门诊处方进行质量分析。结果:随机抽查门诊药房处方2 892张,合格处方1 760张,合格率为61%;不合格处方1 132张,占总处方数的39%。主要表现为无含量、规格457张(40.37%),无剂型282张(24.91%),用法缺剂量173张(15.28%),未使用药品规范名称193张(17.05%)等。结论:医院处方质量整体水平较差,应引起临床医师高度重视。
[关键词] 处方质量;分析点评;合理用药
[中图分类号] R969.3[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-186-02
随着经济的发展,新药品种的不断推出,医务人员对患者用药方案的灵活性明显增加,用药情况日渐复杂。为提高本院处方质量,促进临床合理用药,保障医疗安全,笔者于2009年12月～2010年3月对医院处方进行随机抽查、分析点评,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽查本院2009年12月～2010年3月门诊药房处方2 892张,筛分合格与不合格处方。
1.2 方法
依据《处方管理办法》(2007年5月1日后)、《新编药物学》第16版、《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等审查处方书写是否规范和用药是否合理。
2 结果
随机抽查门诊药房处方2 892张,合格处方1 760张,合格率为61%;不合格处方1 132张,占总处方数的39%。主要表现为:无含量、规格457张(40.37%),无剂型282张(24.91%),用法缺剂量173张(15.28%),未使用药品规范名称193张(17.05%)等。医院处方质量整体水平较差,应引起临床医师高度重视。
3 讨论
3.1 不规范处方
3.1.1 处方前记、后记缺项共37张(3.27%),如患者性别、年龄、就诊日期等书写不全;缺诊断或诊断不规范,如某处方诊断为“痔”,缺诊断会造成药师审方困难,如果开具药品内容涉及抗生素使用则属无指征用药;实习医师、进修医生冒签带教老师字迹处方,带教老师应对处方质量严格把关,处方是具有法律意义的文书,任何非执业医师的临床工作人员、实习、进修医生均不得冒签医师字迹,一旦发现,药师有权拒绝调配。
3.1.2 未使用药品规范名称开具处方《处方管理办法》规定药品名称应当使用规范的中文名称,即收载于药典或药品标准的通用名称。而临床医师习惯使用商品名或异名,如“氯化钠注射液”写成“生理盐水”,“奥扎格雷”写成“丹奥”、“布洛芬混悬液”写成“托恩”或“美林”等。目前我国药品商品名鱼目混杂、管理混乱,一种药品甚至有几十个商品名。用商品名开具处方,会造成医师、药师不知是何种药物,不利于临床用药安全,还会造成收费员不能正确录入药名而无法收费或收费不准确,易引发医患纠纷等。
3.1.3 缺含量、规格、用法用量 医师开具处方时,应根据《处方管理办法》书写药品名称、剂量、规格、用法用量,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。而处方审查发现缺含量或缺规格现象普遍,如“头孢克肟0.1 g×2盒”应为“头孢克肟胶囊0.1 g×6s×2盒”,“金白洗剂1瓶”应写为“金白洗剂80 ml×1瓶”。缺用药剂量,如“利多卡因注射液5 ml×2支,用法:局麻”应根据实际用量注明“多少毫升,局部麻醉”,“润舒眼液1支,用法:滴眼”应写为“氯霉素滴眼液5 ml×1支,用法:1～2滴,滴患眼(左眼、右眼)3次/d”。
3.1.4 含量错误调查处方发现,药品含量错误21张(1.85%)、医生开写处方随意性很大,应引起重视。如美洛昔康片“0.24×10s”应写为“7.5 mg×12s”,甲钴胺注射液“500 mg×1支”应写为“0.5 mg×1支”,胰岛素注射液“100u×1瓶”应写为“400u×1瓶”等。药品含量错误,会导致患者用药剂量不准确,存在医疗安全隐患。
3.1.5 大处方调查处方时发现大处方现象普遍,用药时间偏长,如甲状腺素片“40 mg ×100s×3瓶,用法: 1#,口服,1次/d”,一张处方开了10个月的量,医师未注明正当理由,无双签字。诸如此类的还有硫软膏“10 g×40支”,扑尔敏“4 mg×100s”、益肝灵“36s×10盒”等。一次开药量太多,患者不能在短时间内服完,在家贮藏药品方法不当,难以保障药品质量,且长期服用可能出现不良反应等。《处方管理办法》第十九条规定:处方一般不得超过7 d量,急诊处方一般不得超过3 d用量,因慢性病等特殊情况,门诊处方用量可适当延长,但医生应当注明理由,且告知患者长期服药时应注意可能出现的不良反应及简单的处理方法。
3.1.6 其他除上述几种常见问题外,还存在以下问题:①单张门急诊处方超过5种药品;②开具处方后的空白处未划一斜线的;③用普通处方开具精神药品的、或用精二处方开具普通药品的;④医生超剂量用药或涂改处方不双签字的;⑤字迹潦草辨认药品名称、用量困难的,或用处方背面打草稿的;⑥未按规定要求开具麻醉药品、精神药品处方的;⑦用输液卡形式开具处方的;⑧须做皮试的药品未注明皮试的。这些现象时有发生,希望临床医生积极配合,严格按照《处方管理方法》要求,规范书写处方并针对上述问题,逐一落实改进,提高处方质量。
3.2 不合理用药
3.2.1 无适应证用药主要表现为:①无指征使用抗菌药物。如一患者诊断为“酒精中毒”而习惯性开具抗菌药物“依诺沙星2.0 g静滴”。②无指征联用抗菌药物。如一患者头皮裂伤、预防感染“依诺沙星2.0 g静滴联用头孢克肟口服”;外伤预防感染使用“氟罗沙星联用阿奇霉素静滴,并口服头孢克肟胶囊”;尿道炎患者使用“头孢尼西与加替沙星、氟康唑三联静脉滴注”;支气管炎患者使用“头孢噻肟联用左氧氟沙星静滴”等现象较为普遍。临床医生应重视抗菌药物选用的基本原则,依据临床症状、病原学诊断严格掌握用药指征,对无指征或指征不明显的尽量不用抗菌药物;一般情况下不联合用药,需要联用时应有明确依据,最好根据组织液培养和药物敏感试验结果用药[1]。③诊断与用药不相符。如诊断为“泌尿系结石”、“肾绞痛”而开具“泮托拉唑”静滴;“胃肠绞痛”开具“复方双氯芬酸钠注射液”肌注止痛,此药不仅止不了痛,反而会加重胃肠绞痛,因为它本身对胃肠道有刺激;开具“阿普唑仑”而诊断“抑郁症”,这恰巧是阿普唑仑的禁忌证。医生开具处方时应熟知药物的作用机制和适应证、不良反应等,以保障用药安全,做到有的放矢。
3.2.2 溶剂选择不当如“胸腺五肽”、“白介素Ⅱ”注射剂选用“利多卡因”做溶剂,会使药物的效价降低。因利多卡因pH 为3.5～5.5,偏酸性,多肽类生物剂遇酸、碱、热会变性、沉降失效,宜用氯化钠或灭菌注射用水作溶媒。培氟沙星、依诺沙星宜用5%葡萄糖稀释,不宜用0.9%氯化钠做溶剂,因为培氟沙星、依诺沙星是一种大分子药物,遇强电解质(如氯化钠、氯化钾)会发生同离子效应而析出沉淀,故禁与含氯离子的溶液配伍。
3.2.3 配伍联用不当调查处方发现,某患者诊断为“反流性食管炎、十二指肠炎”,医生开具“奥美拉唑联用雷尼替丁口服”。奥美拉唑抑制胃酸的作用强、时间长,故应用本品时不宜同时再服其他抗酸剂,此联用会导致抑酸过度而增加不良反应。奥美拉唑联用多潘立酮的现象普遍,前者抑制胃酸分泌,其疗效与胃内滞留时间密切相关,而多潘立酮可促进胃肠蠕动,使奥美拉唑在胃内停留时间缩短而降低生物利用率[2]。某高血压患者“依那普利联用替米沙坦”,依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂,替米沙坦为血管紧张素Ⅱ拮抗剂,两者作用机制相似,联用将增加高血压患者心源性猝死、肾脏疾病和需要透析的风险。加拿大心脏与中风基金会最近发出的一份指导性警告研究发现,相比单独用药,上述两类降压药合用仅能略微改善降压效果,但不良反应事件在大幅上升,两类药物联用加重肾脏负担可能是主要原因[3]。
3.2.4 给药方案不合理如诊断为“支气管炎,给予头孢噻肟4.0 g静滴1次/d”。头孢噻肟为时间依赖型抗菌药物。一日剂量应为2.0 g静滴、2次/d,合理的给药剂量和次数,能使最低抑菌浓度保持在有效血药浓度范围内,而一日剂量一次给予不但造成血药浓度的瞬时增加而增加药物毒性反应及不良反应发生的概率,还会因血药浓度的忽高忽低、波动大而降低药物疗效,增加细菌产生耐药性的机会。“氨氯地平睡前1次,每次1粒”,人体血压夜间入睡时比白天下降20%左右,高血压患者睡前服用降压药易导致血压大幅下降,造成心、脑、肾等器官供血不足,甚至诱发脑血栓或心肌梗死,高血压患者如需晚上服药应安排在睡前3～4 h或每天上午为宜。“抗菌药物与活菌制剂同时服用”,如抗菌药物联用金对歧、整肠生、乳酸菌阴道胶囊等,后者会被抗菌药物灭活而失去疗效,而前者也会因活菌制剂的存在而药效降低,如遇此患者,一定嘱其抗菌药物使用完后停3～5 d,让其在体内完全被代谢、或完全被清除后再使用活菌制剂,以保证用药效果[4]。
本调查显示,本院处方质量较差,合格率仅为61%。处方书写不规范、用药不合理,轻则增加患者麻烦,重则导致错误服用药物,引起药物不良事件甚至死亡,切不可轻视。因此,规范书写处方对安全、经济、有效、合理用药有着重要意义。希望各临床科室予以高度重视,及时改进,认真按照卫生部关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知要求[5],规范处方书写,不断提高处方质量和用药水平。
[参考文献]
[1]林郁,黄福宏,李明珍,等.某院儿科门急诊抗菌药物使用调查分析[J].中国药业,2009,18(8):44.
[2]陈新谦,金友豫,汤光.新编药物学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2003:38.
[3]全球医药快讯[J].世界临床药物学,2009,206(2):127.
[4]林传辉,林传松.我院门诊处方质量分析[J].中国医药导报,2007,4(26):111-112.
[5]卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[S].2010.
(收稿日期:2010-05-06)
