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处方是医师为患者诊断、预防、治疗疾病而开具的,是药学人员为患者调剂配发药品的凭据,具有法律、技术和经济上的意义[1],它由处方前记,处方正文、处方后记组成。是医院医护质量考核不可缺少的一部分,也是医师业务水平的体现,处方中的一个错误对患者来说可能就是一个大损害,万一发生医疗纠纷,处方是必不可少的证据之一。因此,处方书写是医疗活动的重要内容之一,处方质量的高低,关系到医疗质量和医疗安全[2]。下面对我院门诊2008年1月至12月的处方存在的问题分析及其对策如下。
一、存在问题
1、处方须用毛笔、钢笔或其他不褪色的碳素笔书写,有许多医生用圆珠笔等易褪色的笔书写,影响处方的保存。
2.处方前记存在问题:处方前记包括医疗机构全称,处方编号,费别、科别、年、月、日,姓名、性别、年龄、职别、住址,门诊住院号、临床诊断,并可添列专科要求的项目。有个别医师前记漏项,如不写实足年龄,或用“成”、“儿”代表,有的不写详细地址,不写诊号、不写诊断,婴幼儿的不写体重。由于漏项,处方不易识别,影响归类,用药剂量认定及用药是否合理的审核,影响了用药随诊及追踪。
3.处方正文存在问题:正文内容:以取或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示,分列药品名称、规格、数量、用法用量。正文存在问题有[3]
3.1药品名称不规范,只写商品名,不用通用名,国家规定处方一律用通用名。商品名是商家自己定的名字,一个通用名可有几个、几十个甚至上百个商品名。
3.2有的处方不写剂型规格,只写多少片,多少瓶,用法用量欠妥。影响调配,存在不安全用药。
3.3用药时间间隔不合理。服用缓释剂和半衰期长的药物随便增多服药次数。如:罗红霉素缓释胶囊0.15g/粒,一天三次,一次2粒,茶硷缓释片0.1g/片,一天3次,一次2片。
3.4诊断与用药不符:属于乱用药,给患者带来不必要开支,延误治疗,引发不安全隐患。
3.5药物合用不合理。有的医生把酸、碱性的药物混用。如尿路感染的患者用诺氟沙星加碳酸氢钠,一个为酸性一个为碱的药物,两者合用起中和反应,使诺氟沙星失去抗菌活性,降低疗效。
3.6服药方法不合理。如多潘立酮应在饭前半小时服用,而医生要求患者饭后服,使药物失去疗效。
3.7滥用抗生素。一张处方有两种以上抗生素,联合用药不合理。如使用第一类细菌繁殖期杀菌药(青霉素类、头孢菌素类)与第三类快效抑菌剂(红霉素类、呋喃类)合用,两种药联用可使第一类药物药性减弱或拮抗。加重了患者负担,用药不合理,不安全,降低了疗效。
4、处方后记存在问题:医师签字潦草,甚至有的不签名,有的处方后记调配、核发无签名。后记出现问题不易识别处方责任人,不符合处方制度及处方管理办法规定。
二、对策
1.明确处方意义:处方书写正确与否,是合理安全用药的前提,直接关系到患者的治疗效果与生命安全。每位医师应牢固树立处方质量的重要性和安全用药意识。
2.定期审核处方:执行新的处方管理办法,按统一的项目、内容、格式严格把关,将处方书写质量列入考核科室与个人技术水平和质量中去,考核结果存档。
3.落实处方制度:处方制度规定对医师、助理医师处方权,由科主任提出,医务科长批准,登记备案,并将本人签字样留于药剂科。
4定期培训医师:对新上岗新进人员应严格进行岗前培训,对所有医师也应定期培训学习处方书写规定及管理办法,学习药理方面知识。
5医德医风教育:各科室对医生应加强医德医风教育,建医德诚信档案。纠正不正之风,杜绝医生与药商联系,杜绝药品回扣。
综上所述,处方存在问题的原因是多方面的,有的医师学历低资历短,上岗前未经过系统培训。有的医师工作态度不认真,责任心不强。有的业务素质低。有的经验不足,对病情应对能力不够。有些部分知识老化,多凭经验处方用药。管理人员有时督导检查工作不及时不到位,致使出现问题处方。只有加强处方的管理,定期检查和质量监督;通过再教育提高医生和药师的业务素质,强化医生书写质量意识和药师对处方的监督作用;不断分析、纠正处方中出现的不足与错误,才能提高处方质量,促进合理用药,保障患者用药安全有效。
